Содержание
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Тиф (от греческого «typhоs» – «дым», «туман») известен со времён Гиппо- крата и Цельсия. Первое достовер- ное описание брюшного тифа в Рос- сии сделано в 1750 г. во время эпи- демии “сумнительной болезни” в Но-
Гиппократ восеченской крепости. В 1804 г. И.П. Л.В. Громашевский Пятницкий подробно описал клини- ческую картину брюшного тифа. Во- просами эпидемиологии и профилак- тики занимались Л.А. Тарасевич, Л.В. Громашевский. Особенности брюш- ного тифа у детей изучали Н.Ф. Фи- латов, А.А. Кисель, М.Г. Данилевич.
Диагнозы по МКБ
A01.0 Брюшной тиф
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
•Источники инфекции: больные (особенно атипичными формами) опасны с 1-го дня болезни; бактерионосители (могут выделять возбудителя от 3-х месяцев до нескольких лет).
•Механизм передачи инфекции – фекально-оральный.
•Пути передачи: водный (основной), пищевой (молоко), контактно-бытовой (редко).
•Фактор передачи инфекции – мухи.
•Индекс контагиозности в очагах инфекции – 0,4 – 0,5.
•Сезонность – летне-осенняя.
•Восприимчивость наибольшая в возрасте 15 – 30 лет, дети раннего возраста болеют редко. Группу высокого риска составляют лица БОМЖ.
•Заболеваемость в России в течение многих лет составляет менее 1 на 100 тыс. населения, летальность – 0,1-0,3% при осложнённых формах.
https://www.youtube.com/watch?v=ytabout
•В настоящее время регистрируются в основном завозные случаи из эндемичных регионов (Пакистан, Индия, страны Африки и Латинской Америки). Из стран ближнего зарубежья неблагополучная ситуация в Казахстане, Грузии и Армении.
•Постинфекционный иммунитет – стойкий, длительный.
Жалобы и анамнез
Характерные симптомы брюшного тифа:
- Цикличность заболевания.
- Постепенное или острое (более чем у 50% больных) начало.
- Постепенное или быстрое повышение температуры тела.
- Выраженные симптомы интоксикации (головные боли, инверсия сна, слабость, заторможенность, адинамия, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита).
- Лимфоаденопатия.
- Розеолезная сыпь.
- Запор или диарейный синдром с характерным стулом («гороховый суп (пюре)»).
- Явления ваготонии (бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, фулигинозный язык).
- В разгар болезни присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии («тифозный статус»), гепатоспленомегалии, патогмоничных симптомов Падалки и Филлиповича.
У 3–5 процентов, а по некоторым данным до 12 процентов и более, формируется хроническое бактерионосительство.
Заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки, особенно в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).
Сбор анамнеза при брюшном тифе подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, ее длительности, появлении слабости, недомогания, головной боли, снижении аппетита, характере стула.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
•1-я стадия – «мозговидное набухание» (1-я неделя болезни).
Гиперплазия лимфоидной ткани тонкой кишки, имеющей на разрезе серо- розовый цвет, сходный с мозгом новорождённого.
•2-я стадия – некротическая (2-я неделя болезни).
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety
Лимфоидная ткань некротизируется и приобретает грязно-серый или жёлто-серый цвет из-за пропитывания желчными пигментами.
•3-я стадия – изъязвление (3-я неделя болезни).
Вцентре лимфатических фолликулов образуются продольные язвы ладьевидной формы, края фолликулов остаются гиперплазированными и служат источником их регенерации; возможно развитие осложнений – кишечного кровотечения и перфорации кишки с развитием перитонита.
•4-я стадия – «стадия чистых язв» (4-я неделя болезни).
После отторжения некротизированных масс дно язв становится чистым и доходит до мышечного слоя стенки тонкой кишки.
•5-я стадия – регенерация (5-6-я недели болезни).
Язвы заживают с образованием пигментированных рубчиков.
КЛИНИКА АТИПИЧНЫХ ФОРМ
•Абортивная форма – характерные симптомы заболевания быстро регрессируют в течение 2-7 дней.
•Стёртая форма – часть типичных для брюшного тифа симптомов отсутствует или слабо выражена.
•Бессимптомная (инаппарантная) форма – клинические симптомы заболевания отсутствуют, отмечается лишь высев возбудителя и специфические антитела, положительные серологические реакции.
БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО
Формируется у 4% детей, перенесших брюшной тиф, независимо от тяжести.
•Острое бактерионосительство – выделение S. typhi до 3-х месяцев после перенесённого заболевания.
•Хроническое бактерионосительство – выделение S. typhi свыше 3-х месяцев (иногда в течение всей жизни) после перенесённого заболевания.
•Транзиторное бактерионосительство – возникает при попадании S. typhi в организм невосприимчивого человека (переболевшего или привитого) или при заражении малой дозой (менее 105 микробных клеток), которая не проникает в кровь и лимфатическую ткань, а выделяется из ЖКТ, как правило, однократно.
•Перемежающееся бактерионосительство – непостоянное.
ОСОБЕННОСТИ НЕГЛАДКОГО ТЕЧЕНИЯ
•С обострениями, – когда происходит усиление симптомов на фоне текущего заболевания брюшным тифом (появляются повторные волны лихорадки, нарастает интоксикация, вновь отмечаются розеолёзные высыпания на коже).
•С рецидивами, – когда через 2-3 недели после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators
вновь появляются симптомы брюшного тифа. Рецидивы возникают в 5-15% случаев, чаще у детей 7-10-ти лет с сопутствующей патологией (гельминтозы, гипотрофия и др.), получающих глюкокортикостероиды.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
С целью профилактики брюшного тифа и парафитов применяют корпускулярные и химические вакцины.
Противопоказания к проведению прививок у детей
см. Дифтерия
.
Противопоказания к проведению прививок у взрослых: острые инфекционные заболевания, состояние после выздоровления от острых инфекционных заболеваний (до полного выздоровления), лихорадочное состояние, активная форма туберкулеза легких, ревматизм, декомпенсированные и субкомпенсированные пороки сердца, стенокардия и инфаркт миокарда в анамнезе,
симптомы миокардита
, гипертоническая болезнь во всех стадиях и другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые и хронические нефриты, поражения печени и желчного пузыря, системная красная волчанка и другие коллагенозы, болезни системы крови, бронхиальная астма, все заболевания, сопровождающиеся кахексией; перенесенные инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит, полиомиелит и др.); перенесенный брюшной тиф и паратифы.
Для специфической профилактики брюшного тифа среди лиц, находящихся в условиях высокого риска заражения, применяется поливалентный брюшнотифозный бактериофаг.
-критическое снижение температуры тела;
-прояснение сознания, иногда даже эйфория;
-резкая бледность, холодный пот, слабость;
-головокружение, снижение АД, тахикардия;
-примесь крови в кале («дёгтеобразный» стул).
https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com
Сцелью своевременной диагностики со 2-й недели болезни следует каждые 5-7 дней сдавать анализ кала на скрытую кровь.
-резкая боль в животе, его вздутие;
-рвота;
-парез кишечника, задержка отхождения газов;
-напряжение мышц передней брюшной стенки;
-болезненность при пальпации живота;
-симптомы раздражения брюшины.
-абсолютный покой, холод на живот, голод на 12 часов;
-гемостатическая смесь (5% ε-аминокапроновая кислота 100 мл 12,5% дицинон 2 мл сухой тромбин 1 ампула)
–по 1 столовой ложке х 3 раза/сутки per os;
-1% викасол – по 0,1 мл/год жизни х 2 раза/сутки в/м;
-10% СаCl2 или 10% Са глюконат – по 1 мл/год жизни
х2 раза/сутки в/м;
-свежезамороженная плазма – 5-8 мл/кг в/в капельно;
-хирургическое лечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
•При перфорации кишечника: экстренное оперативное вмешательство (ушивание язв, резекция части кишки).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
•Преобладают лёгкие формы со слабо выраженной интоксикацией и непродолжительной лихорадкой (2-7 дней).
•Начало болезни чаще не постепенное, а острое (у 60-80% больных).
•Нет типичного фулигинозного языка.
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
•Отсутствует экзантема.
•Селезёнка не увеличивается в размерах.
•Редко встречаются осложнения и рецидивы.
•В общем анализе крови у половины больных отмечается нормоцитоз, сохраняется некоторое количество эозинофилов.
•Серологические реакции могут быть отрицательными.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
•Преобладают среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни.
•Характерно острое, а не постепенное начало по типу гастроэнтерита с рвотой и частым жидким стулом, что может привести к развитию эксикоза.
•Лихорадка часто имеет неправильный тип.
•Интоксикация резко выражена, но тифозный статус наблюдается редко.
•Часто отмечается поражение ЦНС в виде менингита и менингоэнцефалита.
•Характерна тахи-, а не брадикардия, глухость тонов сердца, функциональный шум на верхушке.
•Экзантема встречается редко.
•Специфические осложнения также редки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
•Бактериологический метод – является основным; материал для исследования: кровь (1-я и 2-я недели болезни), кал и моча (с 5-го дня болезни), реже желчь (не ранее 5-10-го дня нормальной температуры), пунктат костного мозга (в любые сроки заболевания) и соскоб с розеол.
Отрицательный результат бак. посева не является основанием для исключения диагноза брюшного тифа при наличии типичных клинико- эпидемиологических данных и положительных серологических реакциях.
•Серологические методы – реакция Видаля и РНГА с эритроцитарными диагностикумами О-, Н- и Vi-антигенов (диагностический титр – 1:200), которые берут в парных сыворотках с 8-9-го дня и на 2-3-й неделе болезни; кроме того, используют ИФА для выявления IgM и IgG к S. typhi.
•В общем анализе крови при брюшном тифе типичны следующие изменения: лейкоцитоз на 2-3-й день сменяется стойкой лейкопенией с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.
•Грипп – характеризуется, как и брюшной тиф, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией с возможным поражением ЦНС и пневмонией, лейкопенией с лимфоцитозом. В отличие от брюшного тифа при гриппе поражаются преимущественно верхние отделы дыхательных путей, лихорадка менее продолжительна, характерны боли в мышцах, костях, суставах и глазных яблоках, нет гепатоспленомегалии и мезаденита.
•Малярия – лихорадка высокая, имеет циклический характер, в течение суток колебания температуры тела составляют более 1оС, при этом отмечаются повторные ознобы и выраженная потливость, селезёнка увеличивается в ранние сроки от начала заболевания и болезненна при пальпации, в отличие от брюшного тифа не характерно поражение кишечника.
•Бруцеллёз – несмотря на высокую лихорадку, самочувствие не страдает, при этом выражена потливость, отмечаются боли в пояснично-крестцовой области и крупных суставах, фиброзиты, бурситы, лимфаденопатия без гепатоспленомегалии.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise
•Туберкулёз – гематогенная диссеминированная форма характеризуется, как и брюшной тиф, длительной лихорадкой и интоксикацией, иногда метеоризмом, гепатоспленомегалией и розеолёзной сыпью. Однако при туберкулёзе начало всегда острое, со 2-й недели заболевания отмечаются значительные суточные колебания температуры тела, потливость, тахикардия (а не брадикардия, как при брюшном тифе), одышка, в крови лейкопения с эозинофилией, на рентгенограмме выявляется милиарное поражение лёгких, реакция Манту и прик-тест положительные, высев МБТ.