Брюшной тиф: клинические рекомендации у взрослых, код МКБ

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Тиф (от греческого «typhоs» – «дым», «туман») известен со времён Гиппо- крата и Цельсия. Первое достовер- ное описание брюшного тифа в Рос- сии сделано в 1750 г. во время эпи- демии “сумнительной болезни” в Но-

Гиппократ восеченской крепости. В 1804 г. И.П. Л.В. Громашевский Пятницкий подробно описал клини- ческую картину брюшного тифа. Во- просами эпидемиологии и профилак- тики занимались Л.А. Тарасевич, Л.В. Громашевский. Особенности брюш- ного тифа у детей изучали Н.Ф. Фи- латов, А.А. Кисель, М.Г. Данилевич.

Диагнозы по МКБ

A01.0 Брюшной тиф

Выбрать раздел клинической рекомендации: Этиология Патогенез Эпидемиология Классификация Клиническая картина брюшного тифа Дифференциальная диагностика

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•Источники инфекции: больные (особенно атипичными формами) опасны с 1-го дня болезни; бактерионосители (могут выделять возбудителя от 3-х месяцев до нескольких лет).

•Механизм передачи инфекции – фекально-оральный.

•Пути передачи: водный (основной), пищевой (молоко), контактно-бытовой (редко).

•Фактор передачи инфекции – мухи.

•Индекс контагиозности в очагах инфекции – 0,4 – 0,5.

•Сезонность – летне-осенняя.

•Восприимчивость наибольшая в возрасте 15 – 30 лет, дети раннего возраста болеют редко. Группу высокого риска составляют лица БОМЖ.

•Заболеваемость в России в течение многих лет составляет менее 1 на 100 тыс. населения, летальность – 0,1-0,3% при осложнённых формах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

•В настоящее время регистрируются в основном завозные случаи из эндемичных регионов (Пакистан, Индия, страны Африки и Латинской Америки). Из стран ближнего зарубежья неблагополучная ситуация в Казахстане, Грузии и Армении.

•Постинфекционный иммунитет – стойкий, длительный.

Жалобы и анамнез

Характерные симптомы брюшного тифа:

1. Цикличность заболевания.
2. Постепенное или острое (более чем у 50% больных) начало.
3. Постепенное или быстрое повышение температуры тела.
4. Выраженные симптомы интоксикации (головные боли, инверсия сна, слабость, заторможенность, адинамия, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита).
5. Лимфоаденопатия.
6. Розеолезная сыпь.
7. Запор или диарейный синдром с характерным стулом («гороховый суп (пюре)»).
8. Явления ваготонии (бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, фулигинозный язык).
9. В разгар болезни присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии («тифозный статус»), гепатоспленомегалии, патогмоничных симптомов Падалки и Филлиповича.

У 3–5 процентов, а по некоторым данным до 12 процентов и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки, особенно в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Сбор анамнеза при брюшном тифе подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, ее длительности, появлении слабости, недомогания, головной боли, снижении аппетита, характере стула.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

•1-я стадия – «мозговидное набухание» (1-я неделя болезни).

Гиперплазия лимфоидной ткани тонкой кишки, имеющей на разрезе серо- розовый цвет, сходный с мозгом новорождённого.

•2-я стадия – некротическая (2-я неделя болезни).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Лимфоидная ткань некротизируется и приобретает грязно-серый или жёлто-серый цвет из-за пропитывания желчными пигментами.

•3-я стадия – изъязвление (3-я неделя болезни).

Вцентре лимфатических фолликулов образуются продольные язвы ладьевидной формы, края фолликулов остаются гиперплазированными и служат источником их регенерации; возможно развитие осложнений – кишечного кровотечения и перфорации кишки с развитием перитонита.

•4-я стадия – «стадия чистых язв» (4-я неделя болезни).

После отторжения некротизированных масс дно язв становится чистым и доходит до мышечного слоя стенки тонкой кишки.

•5-я стадия – регенерация (5-6-я недели болезни).

Язвы заживают с образованием пигментированных рубчиков.

КЛИНИКА АТИПИЧНЫХ ФОРМ

•Абортивная форма – характерные симптомы заболевания быстро регрессируют в течение 2-7 дней.

•Стёртая форма – часть типичных для брюшного тифа симптомов отсутствует или слабо выражена.

•Бессимптомная (инаппарантная) форма – клинические симптомы заболевания отсутствуют, отмечается лишь высев возбудителя и специфические антитела, положительные серологические реакции.

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО

Формируется у 4% детей, перенесших брюшной тиф, независимо от тяжести.

•Острое бактерионосительство – выделение S. typhi до 3-х месяцев после перенесённого заболевания.

•Хроническое бактерионосительство – выделение S. typhi свыше 3-х месяцев (иногда в течение всей жизни) после перенесённого заболевания.

•Транзиторное бактерионосительство – возникает при попадании S. typhi в организм невосприимчивого человека (переболевшего или привитого) или при заражении малой дозой (менее 105 микробных клеток), которая не проникает в кровь и лимфатическую ткань, а выделяется из ЖКТ, как правило, однократно.

•Перемежающееся бактерионосительство – непостоянное.

ОСОБЕННОСТИ НЕГЛАДКОГО ТЕЧЕНИЯ

•С обострениями, – когда происходит усиление симптомов на фоне текущего заболевания брюшным тифом (появляются повторные волны лихорадки, нарастает интоксикация, вновь отмечаются розеолёзные высыпания на коже).

•С рецидивами, – когда через 2-3 недели после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

вновь появляются симптомы брюшного тифа. Рецидивы возникают в 5-15% случаев, чаще у детей 7-10-ти лет с сопутствующей патологией (гельминтозы, гипотрофия и др.), получающих глюкокортикостероиды.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

С целью профилактики брюшного тифа и парафитов применяют корпускулярные и химические вакцины.

Для специфической профилактики брюшного тифа среди лиц, находящихся в условиях высокого риска заражения, применяется поливалентный брюшнотифозный бактериофаг.

-критическое снижение температуры тела;

-прояснение сознания, иногда даже эйфория;

-резкая бледность, холодный пот, слабость;

-головокружение, снижение АД, тахикардия;

-примесь крови в кале («дёгтеобразный» стул).

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Сцелью своевременной диагностики со 2-й недели болезни следует каждые 5-7 дней сдавать анализ кала на скрытую кровь.

-резкая боль в животе, его вздутие;

-рвота;

-парез кишечника, задержка отхождения газов;

-напряжение мышц передней брюшной стенки;

-болезненность при пальпации живота;

-симптомы раздражения брюшины.

-абсолютный покой, холод на живот, голод на 12 часов;

-гемостатическая смесь (5% ε-аминокапроновая кислота 100 мл 12,5% дицинон 2 мл сухой тромбин 1 ампула)

–по 1 столовой ложке х 3 раза/сутки per os;

-1% викасол – по 0,1 мл/год жизни х 2 раза/сутки в/м;

-10% СаCl2 или 10% Са глюконат – по 1 мл/год жизни

х2 раза/сутки в/м;

-свежезамороженная плазма – 5-8 мл/кг в/в капельно;

-хирургическое лечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

•При перфорации кишечника: экстренное оперативное вмешательство (ушивание язв, резекция части кишки).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

•Преобладают лёгкие формы со слабо выраженной интоксикацией и непродолжительной лихорадкой (2-7 дней).

•Начало болезни чаще не постепенное, а острое (у 60-80% больных).

•Нет типичного фулигинозного языка.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

•Отсутствует экзантема.

•Селезёнка не увеличивается в размерах.

•Редко встречаются осложнения и рецидивы.

•В общем анализе крови у половины больных отмечается нормоцитоз, сохраняется некоторое количество эозинофилов.

•Серологические реакции могут быть отрицательными.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

•Преобладают среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни.

•Характерно острое, а не постепенное начало по типу гастроэнтерита с рвотой и частым жидким стулом, что может привести к развитию эксикоза.

•Лихорадка часто имеет неправильный тип.

•Интоксикация резко выражена, но тифозный статус наблюдается редко.

•Часто отмечается поражение ЦНС в виде менингита и менингоэнцефалита.

•Характерна тахи-, а не брадикардия, глухость тонов сердца, функциональный шум на верхушке.

•Экзантема встречается редко.

•Специфические осложнения также редки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Бактериологический метод – является основным; материал для исследования: кровь (1-я и 2-я недели болезни), кал и моча (с 5-го дня болезни), реже желчь (не ранее 5-10-го дня нормальной температуры), пунктат костного мозга (в любые сроки заболевания) и соскоб с розеол.

Отрицательный результат бак. посева не является основанием для исключения диагноза брюшного тифа при наличии типичных клинико- эпидемиологических данных и положительных серологических реакциях.

•Серологические методы – реакция Видаля и РНГА с эритроцитарными диагностикумами О-, Н- и Vi-антигенов (диагностический титр – 1:200), которые берут в парных сыворотках с 8-9-го дня и на 2-3-й неделе болезни; кроме того, используют ИФА для выявления IgM и IgG к S. typhi.

•В общем анализе крови при брюшном тифе типичны следующие изменения: лейкоцитоз на 2-3-й день сменяется стойкой лейкопенией с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.

•Грипп – характеризуется, как и брюшной тиф, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией с возможным поражением ЦНС и пневмонией, лейкопенией с лимфоцитозом. В отличие от брюшного тифа при гриппе поражаются преимущественно верхние отделы дыхательных путей, лихорадка менее продолжительна, характерны боли в мышцах, костях, суставах и глазных яблоках, нет гепатоспленомегалии и мезаденита.

•Малярия – лихорадка высокая, имеет циклический характер, в течение суток колебания температуры тела составляют более 1оС, при этом отмечаются повторные ознобы и выраженная потливость, селезёнка увеличивается в ранние сроки от начала заболевания и болезненна при пальпации, в отличие от брюшного тифа не характерно поражение кишечника.

•Бруцеллёз – несмотря на высокую лихорадку, самочувствие не страдает, при этом выражена потливость, отмечаются боли в пояснично-крестцовой области и крупных суставах, фиброзиты, бурситы, лимфаденопатия без гепатоспленомегалии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

•Туберкулёз – гематогенная диссеминированная форма характеризуется, как и брюшной тиф, длительной лихорадкой и интоксикацией, иногда метеоризмом, гепатоспленомегалией и розеолёзной сыпью. Однако при туберкулёзе начало всегда острое, со 2-й недели заболевания отмечаются значительные суточные колебания температуры тела, потливость, тахикардия (а не брадикардия, как при брюшном тифе), одышка, в крови лейкопения с эозинофилией, на рентгенограмме выявляется милиарное поражение лёгких, реакция Манту и прик-тест положительные, высев МБТ.