Дивертикулез сигмовидной кишки: симптомы, лечение и диета

Симптоматика

У большинства людей дивертикулы, локализованные в сигмовидной кишке, никак не проявляются. Диагноз ставят лишь 20 % пациентов среди людей, которые действительно страдают от подобного недуга.

В остальных ситуациях болезнь обнаруживается совершенно случайно, в ходе прохождения ежегодного профилактического осмотра или во время диагностирования иной патологии. Некоторым людям даже при наличии патологических выпячиваний диагноз не ставят — из-за полного отсутствия симптоматики и отказа от регулярного обследования в медицинском учреждении.

Симптомы дивертикулеза сигмовидной кишки следующие:

  • периодически возникающие болевые ощущения в области живота;
  • вздутие передней стенки брюшной полости;
  • обильное газообразование;
  • нарушение процесса дефекации — часто развиваются запоры, которые могут изредка сменяться диареей;
  • распирание и дискомфорт в нижних отделах живота;
  • отсутствие аппетита;
  • появление примесей слизи в каловых массах;
  • быстрое насыщение.

На развитие осложнений может указывать возникновение следующих клинических признаков:

  • усиление степени выраженности болевого синдрома;
  • возрастание температурных показателей;
  • слабость и быстрая утомляемость;
  • напряжение передней брюшной стенки;
  • симптомы интоксикации;
  • примеси крови в испражнениях;
  • признаки синдрома раздраженного кишечника;
  • головокружения;
  • снижение массы тела;
  • бледность кожных покровов;
  • формирование болезненного уплотнения в левой нижней части живота, что легко определяется во время пальпации.

Симптоматика свойственна как для врожденной формы заболевания, так и для приобретенного варианта.

Диагностика

Как грамотно диагностировать и лечить дивертикулез, знает врач-гастроэнтеролог. Симптомы неспецифичны, поэтому для установки правильного диагноза потребуется целый комплекс лабораторно-инструментальных обследований.

Клиницисту необходимо:

  • изучить историю болезни — для поиска наиболее характерного предрасполагающего фактора, обладающего патологической основой;
  • собрать и проанализировать жизненный анамнез;
  • провести глубокую пальпацию и перкуссию поверхности передней стенки брюшной полости;
  • оценить состояние кожи;
  • измерять температуру;
  • детально опросить больного — для уточнения первого времени проявления и интенсивности симптоматической картины болезни.

Комплексное обследование организма начинается с осуществления лабораторных исследований. Практикуют при дивертикулезе такие анализы:

  • общеклинический анализ крови;
  • биохимия крови;
  • микроскопическое изучение каловых масс;
  • анализ фекалий на скрытую кровь.

Основу диагностирования составляют следующее инструментальные процедуры:

  • ультрасонография органов брюшной полости;
  • ирригоскопия;
  • колоноскопия;
  • манометрия;
  • КТ;
  • МРТ;
  • эндоскопическая биопсия.

Клиническая картина при дивертикулярной болезни существенно варьирует в зависимости от формы заболевания и варианта осложнений.

Список литературы

ДИ – доверительный интервал

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СР – степень рекомендаций

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

  1. Commane D.M., Arasaradnam R.P., Mills S. et al. Diet, ageing and
    genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J
    Gastroenterol 2009 May 28;15(20):2479-2488.

  2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии М., 2006. 432 с.

  3. Painter N.S., Burkitt D.P. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol. 1975 Jan;4(1):3-21.

  4. Strate L.L., Liu Y.L., Aldoori W.H. et al. Physical activity
    decreases diverticular complications. Am J Gastroenterol 2009;104:
    1221-1230.

  5. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни
    ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед.
    наук – М., 2006. – 30с.

  6. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических
    осложнениях дивертикулярной болезни. Автореферат канд. мед. наук – М.,
    2007. – 29с.

  7. Schoetz D.J. Diverticular disease of the colon: a century old problem. Dis Colon Rectum 1999;42:703–709.

  8. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении
    осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук –
    М., 1992. – 24с.

  9. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Орлова Л.П., Трубачёва Ю.Л., Москалёв
    А.И., Майновская О.А. Роль интраоперационного ультразвукового
    исследования при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Анналы
    хирургии, т.21, 2016, №1-2, стр. 106-113.

  10. Hinchey E.J., Schaal P.G.H., Richards G.K. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. AdvSurg 1978;12:85-109.

  11. Hansen O., Stock W. Prophylaktische operation bei der
    divertikelkrankheit des kolons –
    stufenkonzeptdurchexaktestadieinteilung. Langenbecks Arch Chir (Suppl
    II) 1999:1257-60.

  12. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалёв А.И. Классификация дивертикулярной болезни. Колопроктология, №4 (50) 2014, с. 5-13.

  13. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра», 2012, 608 с.

  14. Bahadursingh A.M. et al. Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003;186:696-701.

  15. Broderick-Villa G., Burchette R.J., Collins J.C. et al.
    Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine
    elective colectomy. Arch Surg 2005;140:576-581.

  16. Chabok A., P?hlman L., Hjern F. et al. Randomized clinical trial of
    antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012 Jan
    30. doi: 10.1002/bjs.8688.

  17. Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993;80:505-507.

  18. Tursi A. Biomarkers in Diverticular Diseases of the Colon. Dig Dis 2012;30:12–18.

  19. Liljegren G., Chabok A., Wickbom M. et al. Acute colonic
    diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal
    Dis 2007 Jul;9(6):480-488.

  20. Lahat A., Yanai H., Menachem Y. et al. The feasibility and risk of
    early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled
    study. Endoscopy. 2007 Jun;39(6):521-524.

  21. Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W. Colonic diverticular
    bleeding with comorbid diseases may need elective colectomy. J
    Gastrointest Surg. 2009;13(3):516-520.

  22. Melchior S., Cudovic D., Jones J. et al. Diagnosis and surgical
    management of colovesical fistulas due to sigmoid diverticulitis. J Urol
    2009 Sep;182(3):978-982.

  23. Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W. Colonic diverticular
    bleeding with comorbid diseases may need elective colectomy. J
    Gastrointest Surg. 2009;13(3):516-520.

  24. Green B.T., Rockey D.C., Portwood G. et al. Urgent colonoscopy for
    evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a
    randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005
    Nov;100(11):2395-2402.

  25. Suzuki K., Uchiyama S., Imajyo K. et al. Risk Factors for Colonic
    Diverticular Hemorrhage: Japanese Multicenter Study. Digestion
    2012;85:261–265.

  26. Bianchi M., Festa V., Moretti A. et al. Meta-analysis: longterm
    therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular
    disease. Aliment PharmacolTher 2011;33:902-910.

  27. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M., Elisei V. Mesalazine and ?
    or Lactobacillus casei in preventing recurrence of symptomatic
    uncomplicated diverticular disease of the colon: a prospective,
    randomized, open-label study. J ClinGastroenterol 2006; 40: 312–316.

  28. Byrnes M.C., Mazuski J.E. Antimicrobial therapy for acute colonic diverticulitis. Surg Infect (Larchmt). 2009 Apr;10(2):143-154.

  29. Schug-Pass C., Geers P., H?gel O. et al. Prospective randomized trial
    comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for
    acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 2010
    Jun;25(6):751-759.

  30. Ridgway P. F., Latif A., Shabbir J., et al. Randomized controlled
    trial of oral vs intravenous therapy for the clinically diagnosed acute
    uncomplicated diverticulitis. Colorectal Disease 2008; 11, p. 941–946.

  31. Hjern F., Josephson T., Altman D. et al. Conservative treatment of
    acute diverticulitis: are antibiotics always mandatory? Scand J
    Gastroenterol 2007 jan; 42(1):41-47.

  32. Fozard J.B.J., Armitage N.C., Schofield J.B. et al. ACPGBI position
    statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis
    2011;13(suppl 3):1-11.

  33. Klarenbeek B.R., Samuels M., van der Wal M.A. et al. Indications for
    elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann Surg
    2010;251(4):670-674.

  34. Pittet O., Kotzampassakis N., Schmidt S. et al. Recurrent left
    colonic episodes: more severe than the initial diverticulitis? World J
    Surg 2009 Mar;33(3):547-552.

  35. Durmishi Y., Gervaz P., Brandt D. et al. Results from percutaneous
    drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computer
    tomography scan. SurgEndosc 2006; 20:1129-1133.

  36. Siewert B., Tye G., Kruskal J. et al. Impact of CT-guided drainage in
    the Treatment of Diverticular Abscesses: Size Matters. AJR 2006; 186:
    680-686.

  37. Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H., Buie W.D. Standards Committee
    of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice
    parameters for sigmoid diverticulities. Dis Colon Rectum 2006; 49:
    939–944.

  38. Constantinides V.A., Tekkis P.P., Athanasiou T. et al. Primary
    resection with anastomosis vs.Hartmann procedure in nonelective surgery
    for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum
    2006 Jul; 49(7):966-981.

  39. Richter S., Lindemann W., Kollmar O. et al. One stage sigmoid colon
    resection for perforated diverticulitis (Hinchey stages III and IV)
    World J Surg 2006; 30: 1027–1032.

  40. Schultz J.K., Yaqub S., Wallon C., et al. Laparoscopic Lavage vs
    Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: The SCANDIV
    Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1364-75. doi:
    10.1001/jama.2015.12076.

  41. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoscopic peritoneal
    lavage or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent
    peritonitis: a multicentre, parallel-group, randomised, open-label
    trial. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1269-77.

  42. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rockett H.R.H. et al. A prospective
    study of dietary fiber and symptomatic diverticular disease in men. J.
    Nutr. 1998;128:714-719.

  43. Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Солтанов Б.Ц. Место проксимальной
    колостомии в многоэтапном лечении осложнённого дивертикулёза ободочной
    кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
    колопроктологии, 1995, №1, с.77-80.

  44. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов
    К.В. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе.
    Хирургия 2001, №1, С. 80-86.

  45. Thaler K., Baig M.K., Berho M., et al. Determinants of recurrence
    after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon
    Rectum 2003; 46: 385–388.

  46. Tocchi A., Mazzoni G., Fornasari V. et al. Preservation of the
    inferior mesenteric artery in colorectal resection for complicated
    diverticular disease. Am J Surg 2001 Aug; 182(2):162-167.

  47. Strate L.L., Liu M.S., Aldoori W.H. et al. Obesity increases the risk
    of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2009
    Jan;136(1):115-122.

  48. Hjern F., Wolk A., H?kansson N. Smoking and the risk of diverticular disease in women. B J Surg 2011 Jul;98(7):997-1002.

  49. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rimm E.B. et al. A prospective study
    of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular
    disease in men. Ann Epidemiol. 1995;5:221-228

Читайте также:  Дивертикулез сигмовидной кишки симптомы и лечение

Лечение

Лечение дивертикулеза сигмовидной кишки может проводиться при помощи как консервативных, так и хирургических методов.

В первую очередь пациентам предписывают прием таких медикаментов:

  • антибактериальные вещества широкого спектра действия;
  • спазмолитики и обезболивающие вещества;
  • прокинетики;
  • ферменты;
  • препараты, нормализующие кишечную микрофлору;
  • противодиарейные и другие вещества, направленные на купирование симптоматики;
  • общеукрепляющие лекарства;
  • витаминно-минеральные комплексы.

Немаловажна диета при дивертикулезе сигмовидной кишки. Меню практикует отказ от таких продуктов:

  • сдоба;
  • кондитерские изделия;
  • полуфабрикаты;
  • субпродукты;
  • жареные и острые блюда;
  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • цельное молоко;
  • шоколад и другие сладости;
  • крепкий чай и кофе;
  • сладкие газированные и спиртные напитки.

Рацион следует обогащать клетчаткой — свежими овощами и фруктами, кашами. Полный перечень запрещенных и разрешенных ингредиентов, примерное меню, рекомендации по приготовлению и потреблению пищи предоставляет только лечащий врач.

Не запрещается осуществление терапии дивертикулеза сигмовидной кишки народными средствами, что подразумевает приготовление целебных отваров и настоев из таких ингредиентов:

  • семена льна;
  • сок алоэ;
  • шиповник;
  • пустырник;
  • крапива;
  • ромашка;
  • семена укропа;
  • кора вяза;
  • бузина;
  • подорожник;
  • эхинацея;
  • мята.

Устранение симптоматики в домашних условиях должно быть обязательно согласовано с клиницистом.

Лечение дивертикулеза сигмовидной кишки путем врачебного вмешательства осуществляется при неэффективности консервативных способов или при развитии осложнений. Показана операция по полному или частичному иссечению пораженного органа.

Термины и определения

Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.

Дивертикулярная болезнь – это наличие множественных дивертикулов ободочной кишки [3,6].

По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые.
Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные –
приобретённые.

В ободочной кишке дивертикулы по происхождению приобретённые, по
строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные.
Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой
кишке дивертикулы образуются крайне редко.

Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким
соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и
подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.

Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в
жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой
дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он
располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно
дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют
неполным или интрамуральным.

Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в
среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи
мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят
сквозь циркулярный мышечный слой и в подслизистом сосудистое сплетение.

Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов
подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От
этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.

Выделяют два типа дивертикулярной болезни – «западный» и «восточный».
При «западном» типе дивертикулярной болезни, в первую очередь,
поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются
в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее
количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в
сигмовидной кишке.

Эти показатели снижаются в проксимальном
направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной
кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и
поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная
географическая распространённость «западного» типа дивертикулярной
болезни – США, Канада, Европа, Россия, Австралия.

«Восточный» тип дивертикулярной болезни характерен для стран Азии и
Африки. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке.
Распространённость этого типа в сотни раз меньше, чем его «западный»
вариант и в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не
рассматривается.

Приложение В. Информация для пациентов

6.1 Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам
общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам,
хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским
работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам
медицинских страховых организаций, в том числе при проведении
медико-экономической экспертизы.

Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при
участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Стационарное
лечение проводится в специализированных гастроэнтерологических и
колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в
терапевтических отделениях при наличии специализированных
гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную
переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в
хирургических отделениях при наличии специализированных
колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную
переподготовку по специальности «колопроктология»).

Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного
стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и
анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и
характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской
помощи по профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов
высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного
медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется
за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования.

Дивертикулез сигмовидной кишки

6.2 Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее
спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации,
выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное
решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий
врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Дивертикулярная
болезнь является одним из наиболее распространённых заболеваний
желудочно-кишечного тракта. Как правило, дивертикулярная болезнь
протекает бессимптомно и не требует дополнительного обследования,
лечения и профилактики.

https://www.youtube.com/watch?v=K6sO6hG0v_w

В случае развития клинических проявлений и осложнений,
дивертикулярная болезнь почти в 90% лечится консервативно. Развитие
острых осложнений в виде перфоративного дивертикулита требует экстренной
госпитализации и лечения под контролем хирурга или колопроктолога.

Решение о целесообразности планового хирургического лечения
принимается в зависимости от эффективности проводимых консервативных
мероприятий или же при наличии факторов риска. Плановые операции при
дивертикулярной болезни направлены на ликвидацию очага осложнений
(воспаления или кровотечения), а не на устранение функциональных
нарушений.

Профилактика и прогноз

  • Рекомендована
    профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и
    перехода её в неосложнённую или осложнённую формы однотипная. Она
    включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в
    количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции
    кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск
    развития осложнений дивертикулярной болезни  [12,22,61].

ris-54-1.jpg

Уровень Достоверности доказательств – 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций – В.

Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита [36].

Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни [22].

Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [11]. Достоверно
чаще осложнения дивертикулярной болезни развиваются в группах пациентов с
индексом массы тела ?30 кг/м2, низкой физической активностью, при
уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием
растительной клетчатки в дозе ?

Наибольший риск развития осложнений дивертикулярной болезни
отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения
воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных
противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов [40].
Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими
дивертикулами ободочной кишки, размером более 3 см. Риск развития
кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных
противовоспалительных средств, антикоагулянтов [49].

Диспансерное наблюдение необходимо в группе пациентов, перенесших
эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой
вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений
(пожизненно), которое включает УЗИ органов брюшной полости и малого таза
не чаще 1 раза в год при отсутствии клинической симптоматики.

  • У пациентов, перенесших эпизод острого дивертикулита и острого
    паракишечного инфильтрата с целью уменьшения риска рецидивов
    воспалительного процесса рекомендуется назначение противорецидивной
    циклической терапии: рифаксимин по 400 мг – 2-3 раза в сутки в течение 1
    недели с интервалом 3 недели, в течение года, возможно проведение
    повторных курсов лечения. В схему лечения также возможно включение
    препарата 5-АСК по 400-500 мг – 2-3 раза в сутки  [16].
Читайте также:  Вздутие живота после еды у женщин: причины, диагностика, лечение и профилактика

Уровень Достоверности доказательств – 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций – В.

Дивертикулез сигмовидной кишки можно предупредить, выполняя несложные профилактические рекомендации:

  • здоровый образ жизни;
  • соблюдение щадящего меню;
  • контроль над массой тела;
  • своевременное выявление и лечение любых патологий, которые могут вызвать грыжевые выпячивания;
  • регулярное посещение гастроэнтеролога и иных клиницистов.

Прогноз лечения дивертикулеза сигмовидной кишки в большинстве ситуаций благоприятный. Стоит отметить, что чем старше пациент, тем хуже будет исход.

Этиология и патогенез

Существуют определённые анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относят:

  • особенность формирования второго наружного мышечного слоя, собранного в виде 3 полос (тений), что, несомненно, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;
  • характер сосудистой архитектоники – наличие артерий и вен, перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления;
  • существование гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Дивертикулы возникают в результате различных патологических состояний как местного, так и общего характера. Ведущее значение среди них имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация её моторики, врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки.

Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, а также вследствие развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.

У лиц средней возрастной группы важную роль в появлении дивертикулов играет дискоординация моторики ободочной кишки. На фоне локального спазма в гаустрах левых отделов ободочной кишки возникающее избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон кишечной стенки и образованию выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя.

Современные представления о причинах дивертикулярной болезни включают также сосудистый фактор. При спазме мышечного слоя происходят сдавление внутристеночных сосудов, нарушение микроциркуляции: ишемия и замедление венозного оттока. Всё вышеуказанное приводит к дистрофическим изменениям мышечных волокон и расширению околосоудистых пространств, которые впоследствии и становятся устьями дивертикулов (рис. 54-1).

Рис. 54-1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема).

Таким образом, дивертикулы – конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения её циркулярного мышечного слоя, атрофии и возникновения слабых зон в местах прохождения питающих её сосудов.

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище. Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую
очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной
ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу
слизистой через «слабые» участки кишечной стенки – места прохождения
сквозь нее сосудов.

Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в
рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток
нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой
клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе
существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых
волокнах, достоверно растёт доля III типа коллагена и возрастает
концентрация эластина.

Это снижает растяжимость и вязкоупругие свойства
соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо
дивертикулярной болезни, эти изменения характерны также для процессов
старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному
росту заболеваемости дивертикулярной болезни от 10% в возрасте 40 лет до
60% в возрасте 70 лет.

Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению
объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения
двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное
раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего
типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с
повышенным внутрипросветным давлением.

Манометрия

В основе развития как неосложнённой формы дивертикулярной болезни с
клиническими проявлениями, так и осложнённых её форм, лежат
воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации
содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к
образованию плотного комка, называемого фекалитом.

При полной обструкции
шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в
просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита
воспалительным экссудатом не происходит его эвакуации через шейку в
просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих
дивертикул тканей, а затем – пропитывание окружающих тканей
воспалительным экссудатом.

Если в острой фазе воспаления произошло разрушение всей стенки
дивертикула или её части, то по стихании процессов острого воспаления,
полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не
происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью,
которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой
кишки с высокой концентрацией микроорганизмов.

Так как мышечный и
подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной
мембраны и собственной пластинки слизистой, содержимое кишки
контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая
условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов
дивертикулита [4].

При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются
специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и
утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу
синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого
дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника
воспаления [1,4,10].

Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при
эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение
рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула
обвивают конечные ветви прямых сосудов.

1.3 Эпидемиология

В настоящее время дивертикулярная болезнь является одним из наиболее
распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Её называют
болезнью «западной цивилизации». В течение ХХ века отмечен рост
дивертикулярной болезни более, чем в 10 раз. Так, в США ежегодно
госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложнёнными формами этого
заболевания.

ris-54-2.jpg

В России частота выявления дивертикулярной болезни колеблется в
зависимости от регионов. В крупных городах это заболевание с середины
90-х годов перестало быть редкостью и сейчас является предметом
повседневной работы колопроктологов, гастроэнтерологов и хирургов. По
данным ГНЦК в 2008-2013 годах дивертикулярная болезнь выявлялась в
17,6-22,6%.

Среди гастроэнтерологических больных, по данным
рентгенологических исследований Центрального научно-исследовательского
института гастроэнтерологии, частота выявления дивертикулов в 2002-2004
годах составила 15,7%. В экстренных хирургических стационарах Москвы,
Санкт-Петербурга и Уфы составляет 3,2-6,1%.

Дивертикулярная болезнь кишечника — классификация

При бессимптомной форме клинических проявлений заболевания нет,
её обнаружение является случайной находкой и специального обследования
не требует.

Бессимптомная форма дивертикулярной болезни лечения не требует.

Международная классификация является единым нормативным документом, требующим оценивать патологию по одинаковым стандартам. Такой подход помогает получить максимально достоверные сведения о распространенности заболевания и его форм в разных странах. Например, изучение дивертикулярной болезни выявило четкую зависимость от типа питания: люди, проживающие в странах с преимущественным употреблением растительных продуктов (Африка, Индия), болеют реже.

Дивертикулы в кишечнике

Дивертикулез представляет собой участки выпячивания кишечной стенки. Визуально они выглядят как мешковидные карманы.

Стандарты касаются использования одинаковой терминологии. Дивертикулом считают мешковидное выпячивание стенок кишечника. Соответственно, дивертикулитом называют их воспаление. Термин «дивертикулез» в МКБ-10 заменен на «дивертикулярную болезнь». Он обозначает наличие единичных или множественных дивертикулов в разных отделах в фазе воспаления, с осложненным течением или без них. Коды одинаковы для регистрации случаев болезни у взрослых и детей.

Одновременно в России остается клиническая классификация, отличающаяся от международной. Она делит дивертикулез на:

  • бессимптомный;
  • подтвержденный клиническими признаками;
  • осложненный.

В число осложнений включены:

  • воспаления (дивертикулит, околокишечный инфильтрат, абсцесс);
  • прободение стенки дивертикула;
  • формирование свищевых ходов в соседние ткани и органы;
  • кровотечение.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой
при синдроме раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время
остаётся неизвестным, является ли неосложнённая форма дивертикулярной
болезни самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром
раздражённого кишечника на её фоне.

Пациенты при этом предъявляют жалобы
на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах.
Выраженность болей значительно варьирует от минимальной до интенсивной.
Больные также могут отмечать периодические запоры и поносы, метеоризм и
вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов,
отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов
осложнений в анамнезе.

  • Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома
    раздражённого кишечника, проводится в течение длительного времени, не
    менее 1-2 месяцев, с обязательным учётом индивидуальных особенностей и
    включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. При
    склонности к запорам рекомендуется диета с дополнительным введением в
    рацион растительных волокон с обязательным увеличением количества
    выпиваемой жидкости до 1,5 литров в сутки 
Читайте также:  Лечение запора с помощью слабительных средств быстрого действия

Уровень Достоверности доказательств – 1в, Уровень Убедительности Рекомендаций – А.

  • Рекомендуется при наличии диареи назначают рифаксимин по 400 мг 2-3 раза в день [16].

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врач-колопроктолог.

  2. Врач-гастроэнтеролог.

  3. Врач-хирург.

  4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме.

Таблица 2. Уровни достоверности доказательности.

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций.

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей
тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации,
включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

3.3 Осложнённая форма дивертикулярной болезни

2.3.1 Острые воспалительные осложнения

Клиническая картина острых осложнений находится в прямой
зависимости от выраженности и распространённости воспалительного
процесса.

Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями,
которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в
зависимости от анатомического расположения в брюшной полости
воспалённого сегмента, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой
боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях.

Боли могут быть
приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения
анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений
сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как
вздутие, задержка стула или частый жидкий стул, тошнота, нарушение
мочеиспускания и рвота встречаются реже.

Отличительным признаком острого паракишечного инфильтрата
является наличие опухолевидного образования в брюшной полости или
полости таза, не имеющего чётких границ. Возможно умеренное напряжение
мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения
брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а
подвижность его ограничена за счёт фиксации к передней брюшной стенке,
стенкам таза или другим органам.

Постоянным признаком острого
паракишечного инфильтрата является лихорадка: у 2/3 пациентов
температура поднимается выше 380С. В зависимости от выраженности
интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота.
Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула.

Выраженные нарушения кишечной проходимости при остром паракишечном
инфильтрате встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан
со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный
компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно
быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне
ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние
больных при остром паракишечном инфильтрате удовлетворительное или,
реже, среднетяжёлое.

Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс
брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических
особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.

При остром паракишечном инфильтрате в периколической клетчатке
может иметь место выход контрастного вещества за пределы стенки
дивертикула или пузырьки воздуха в периколической клетчатке, указывающие
на его разрушение.

При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется
либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней
брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на
достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота
постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно.

Усиление
болей и распространение их на прилежащие анатомические области,
нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во
рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов
раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с
развитием перитонита.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием
калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных
болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся
клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения
брюшины и лихорадки [2,3,8,9,34,41].

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ
крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности
воспалительных реакций. При перфоративном дивертикулите по сравнению с
острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом, более выражен
лейкоцитоз, выше СОЭ, повышен уровень С-реактивного белка ({amp}gt; 50 мг/л)
[65].

а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника
осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу
клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной
полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из
дивертикулов);

б) определение клинического варианта острых осложнений (острый
дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, абсцесс, гнойный
перитонит, каловый перитонит);

в) оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение
брюшной стенки, забрюшинного пространства, локализацию и размеры
гнойной полости при абсцессе, при перитоните – распространённости
поражения брюшины и определение характера экссудата);

г) оценку выраженности интоксикации.

  • Рекомендуется ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография с внутривенным контрастированием  [43].

Уровень Достоверности доказательств – 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций – В

3.3.1 Острые воспалительные осложнения

Лечение острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата необходимо начинать с консервативных мероприятий [2,19,55].

Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование
выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на
недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжёлых
осложнений.

Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего
распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для
эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.

Исходя из этих целей, консервативное лечение включает: бесшлаковую
диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), приём
вазелинового масла по 1-4 столовой ложки в сутки, назначение селективных
спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия.

  • При лечении острого дивертикулита рекомендуется назначение пероральных антибиотиков [52].

Уровень Достоверности доказательств – 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций – А.

  • Не рекомендуется при невыраженной клинической симптоматике, а также
    достаточной уверенности в отсутствии более тяжёлых осложнений,
    антибактериальные препараты можно не назначать  [20,35].

Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности
клинических проявлений, а также с учётом индивидуальных особенностей,
возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара
(хирургического, колопроктологического или гастроэнтерологического).
Госпитализация необходима при прогрессировании проявлений острого
дивертикулита и/или невозможности исключить более тяжёлые осложнения.

Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и
диагностическими задачами в каждом отдельном клиническом случае. При
наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и
имеется выраженный эффект от проводимого лечения возможно проведение
лечения или его продолжение в амбулаторных условиях.

При остром паракишечном инфильтрате имеет место более выраженный и
распространённый воспалительный процесс, что может потребовать
парентерального назначения антибиотиков, а также проведения
детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях
стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц,
перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата или же переход
заболевания в хроническую форму составляет более 50% [2,4,40].

При остром абсцессе возможны несколько вариантов лечения. При размере
периколического абсцесса до 4 см включительно, предпочтение следует
отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса более 4 см или
отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения показана
эвакуация содержимого гнойника одним из возможных методов (пункция,
пункция и дренирование абсцесса, в том числе и под контролем УЗИ или КТ,
внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса, резекция кишки с
ликвидацией гнойника) и дальнейшее проведение консервативного лечения
вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса (УД –
3a; CP – C). Такая тактика позволяет избежать хирургического
вмешательства у 30-40% пациентов.

  • Рекомендуется при отсутствии выраженного лечебного эффекта от
    малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром
    абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому
    переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования
    свищей толстой кишки весьма высока. У многих пациентов в последующем
    возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [14,25,58].

Уровень Достоверности доказательств – 2в, Уровень Убедительности Рекомендаций – С.

4. Реабилитация

При
дивертикулярной болезни в реабилитации нуждаются пациенты с постоянными
и временными кишечными стомами. При кишечных стомах рекомендуется
наблюдение и проведение комплекса консервативных мероприятий в
специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными
больными. Также рекомендуется регулярная санация отключённых отделов
толстой кишки с целью профилактики и лечения явлений колита отключённой
кишки.

Хирургическая реабилитация больных с кишечными стомами заключается в
выполнении ликвидации кишечных стом или выполнении
реконструктивно-пластических вмешательств у пациентов с осложнениями
постоянных кишечных стом.

https://www.youtube.com/watch?v=-47qizLC82o

При дивертикулярной болезни реконструктивно-восстановительные
операции у пациентов имеют свои особенности. Помимо ликвидации кишечной
стомы, довольно часто приходится выполнять ререзекцию отключенных и/или
функционирующих отделов ободочной кишки для выполнения условий,
приводимых в разделе 3.3.2 [1].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *