Гепаторенальный синдром – причины, диагностика и лечение

Распространенность

Не выявлено зависимости патологии от пола человека. Чаще всего поражаются люди от 40 до 80 лет. Среди пациентов с органическими последствиями гепатитов, циррозом печени гепаторенальный синдром встречается у каждого десятого уже в начальной стадии заболевания и проявляется функциональным снижением фильтрации.

Если цирроз протекает с асцитом, то синдром ежегодно выявляется у 20% пациентов. На фоне портальной гипертензии он выявляется у каждого пятого больного. Спустя срок в 5 лет, он обнаруживается у более 40% и быстро прогрессирует.

Патогенез

Доказано, что признаки поражения почек возникают при нормальной работе их канальцевого аппарата вследствие нарушения ренального артериального кровотока. Происходит расширение внепочечных артерий, снижение системного кровяного давления, повышение сосудистого сопротивления и как следствие – снижение скорости клубочковой фильтрации. На фоне общего расширения сосудов (вазодилатации) наблюдается выраженное сужение почечных артерий (констрикция). При этом сердце обеспечивает достаточный выброс крови в общее русло, но эффективный ренальный кровоток невозможен по причине перераспределения крови в центральную нервную систему, селезенку и другие внутренние органы.

Вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации увеличивается плазменный уровень ренина. Важная роль в возникновении гепаторенального синдрома принадлежит гиповолемии. Ее восполнение кратковременно улучшает ренальный кровоток, однако в дальнейшем повышается риск ЖК-кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. В патогенезе синдрома важное место отводится портальной перфузии, повышенной продукции вазоконстрикторов: лейкотриенов, эндотелина-1, эндотелина-2, а также уменьшению выработки почками оксида азота, калликреина и простогландинов.

Механизм или патогенез такого заболевания еще не изучен учеными-клиницистами до конца. Исследования постоянно проводятся. Из-за заболеваний печени нарушается нормальная функция почек. То же самое происходит в обратном направлении: если воспалены почки, то заболевает печень. Это происходит в силу многих причин до конца так и не выясненных. Особым образом через кровеносную систему воспалительный процесс проникает из одного органа в другой.

Различные теории были предложены для того, чтобы объяснить развитие гепаторенального синдрома при циррозе. Две основные: теория артериальной вазодилатации и теория гепаторенального рефлекса.

В патогенезе гепаторенального синдрома несколько звеньев, следствием чего является ухудшение ренальной перфузии и расстройство фильтрационной способности почек с констрикцией сосудов. Кровообращение страдает у 80% пациентов с циррозом печени, что является предпосылкой к гепаторенальному синдрому, но разовьется он в 15-20% случаев.

Центральное звено – депонирование крови на периферии, включая внутренние органы, что связано с так называемой периферической вазодилатацией, параличом стенок этих сосудов. Патологический процесс поддерживают воспалительные медиаторы (альфа-фактор опухолевого некроза). Его концентрация увеличивается на фоне эндотоксемии при перитоните и асците.

При циррозе печени всегда усилено производство оксида азота, что является ключевым медиатором спланхнической вазодилятации. NO способствует стойкому расширению периферических сосудов, снижению артериального давления, ренальной гипоперфузии. В результате этого активируется система вазоконстрикции (ренин-ангиотензин-альдостерон и эндотелин-1), что приводит к спазму сосудов почек и крайне негативно влияет на скорость клубочковой фильтрации.

На ранних стадиях портальной гипертензии и компенсированного цирроза недостаточное заполнение артериального русла приводит к уменьшению эффективного объема артериальной крови и гомеостатической/рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных систем. Почечная перфузия поддерживается в пределах нормы или почти в пределах нормы, поскольку некоторые механизмы противодействуют эффектам вазоконстрикторных систем.

Однако по мере прогрессирования заболевания печени достигается критический уровень недостаточного наполнения сосудов. Почечные сосудорасширяющие механизмы не способны противодействовать максимальной активации эндогенных и/или внутрипочечных вазоконстрикторов, что приводит к неконтролируемому сужению ренальных сосудов.

Сторонники альтернативной теории считают, что почечная вазоконстрикция не связана с системной гемодинамикой и обусловлена либо недостаточностью синтеза сосудорасширяющего фактора, либо гепаторенальным рефлексом, который и провоцирует почечную вазоконстрикцию.

Причины гепаторенального синдрома

Что же приводит к такому заболеванию? Существует достаточно много патологий, которые прямо или косвенно провоцируют возникновение такого процесса. Главное, насколько воспалены почки при разных поражениях печени. Ведь печень – это естественный фильтр человека, и она принимает на себя удар при интоксикациях различной этиологии.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром – это сложный патологический процесс в организме, который возникает из-за сбоя в работе печени и почек

Рассмотрим наиболее частые из них:

  • вирусные заболевания печени. Гепатиты А, В, С разрушают клетки этого жизненно важного органа. Тем более, что хорошо поддается лечению только первый тип гепатита;
  • воспаления желчевыводящих путей. Холециститы, холангиты, гипер- и гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей приводят к застойным явлениям в желчном пузыре. Как следствие страдает и воспаляется печень;
  • воспаления поджелудочной железы, сахарный диабет. Этот орган является частью желудочно-кишечного тракта, поэтому при патологических процессах в нем вполне вероятно воспаление соседних органов;
  • отравления бытового и производственного характера;
  • систематическое употребление алкоголя, курение табака и других веществ, наркомания;
  • переливания крови. При такой процедуре возможно инфицирование естественного фильтра человеческого организма;
  • травмы соответствующей области.
Гепатиты А, В, С

Гепатиты А, В, С разрушают клетки этого жизненно важного органа

Этиология и механизмы развития гепаторенального синдрома изучены недостаточно. Наиболее частая причина патологии у пациентов детского возраста – вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, атрезия желчных путей, аутоиммунные и онкологические заболевания. У взрослых гепаторенальный синдром возникает при декомпенсированном циррозе печени с асцитом, его осложнении бактериальным перитонитом, неадекватном восполнении дефицита белка при лапароцентезе (удалении асцитической жидкости), кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки.

• вирусные гепатиты (преимущественно, в детском возрасте);
• болезнь Вильсона;
• атрезию желчных путей;
• аутоиммунную патологию;
• злокачественные новообразования;
• декомпенсированный цирроз с асцитом;
• цирроз, осложненный перитонитом;
• дефицит белковых фракций при лапароцентезе;
• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, кишечника.

Изучение причин и механизмов патогенеза гепаторенального синдрома продолжается. Современные данные позволяют установить связь:

  • с нарушенным кровообращением в почках за счет спазмирования капиллярной сети;
  • токсическим воздействием на клетки эпителия продуктами метаболизма, которые печень не в состоянии обезвредить;
  • изменением усвоения продуктов распада арахидоновой кислоты, особое внимание придается нарушенному соотношению в крови простагландинов и тромбоксана.

В детском возрасте основными причинами патологии считаются:

  • вирусные гепатиты;
  • болезнь Вильсона-Коновалова (дистрофия печеночных клеток и нейронов мозга под воздействием накопления меди, считается генетической);
  • нарушение проходимости желчных путей (часто врожденного характера);
  • системные аутоиммунные болезни (ревматоидный полиартрит, красная волчанка, васкулит);
  • злокачественные заболевания крови;
  • опухоли.
Кольцо меди вокруг радужки

Один из признаков болезни Вильсона-Коновалова — кольцо из отложений меди вокруг радужной оболочки

У взрослых развитие гепаторенального синдрома связано:

  • с циррозом печени в стадии декомпенсации;
  • кровотечениями из расширенных вен пищевода и кишечника.
  • осложнениями после удаления асцитической жидкости из живота (перитонит, потеря белка при недостатке восполнения).

Наблюдение в динамике за пациентами с циррозом печени разной этиологии показали, что можно прогнозировать последствие в виде гепаторенального синдрома в случае наличия одного из четырех признаков:

  • отсутствия значительного увеличения печени (гепатомегалии);
  • стойкого низкого уровня натрия в плазме крови;
  • высокого содержания ренина;
  • повышенного индекса резистенции при дуплексном сканировании сосудов почек (если цирроз протекает без асцита он выше 7).

При наличии одного из перечисленных признаков вероятность развития гепаторенального синдрома:

  • в течении года составляет – 18%;
  • в ближайшие 5 лет – 39%.

Возникновение гепаторенального синдрома при циррозе может быть спровоцировано:

  • кровотечениями из варикозных вен пищевода, кишечника и желудка, вызывающими снижение объема крови;
  • удалением жидкости при асците без восполнения потерянного белка;
  • интенсивным применением мочегонных средств;
  • осложнением асцита бактериальным перитонитом;
  • низким артериальным давлением;
  • снижением содержания натрия и повышением уровня калия в крови;
  • превышением осмотической концентрации мочи над кровью.

ГРС – заболевание, вызванное циррозом печени. Если у вас есть эта болезнь, то следует знать, что некоторые факторы повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся:

  1. Нестабильное кровяное давление.
  2. Использование диуретиков.
  3. Острый алкогольный гепатит.
  4. Желудочно-кишечные кровотечения.
  5. Спонтанный бактериальный перитонит.
  6. Другие инфекции, особенно в почках.

Гепаторенальный синдром – это сложный патологический процесс в организме, который возникает из-за сбоя в работе печени и почек. Он характеризуется тяжелым течением и достаточно непросто поддается излечению. Встречается это заболевание редко. Чаще всего болеют люди с ослабленным иммунитетом вне зависимости от возраста.

Что касается гендерных различий, то у этой патологии их нет. Болеют таким синдромом в равной степени и мужчины, и женщины.

Нарушение функции почек на фоне поражения печени

Главным механизмом почечного поражения является нарушение кровоснабжения ткани. Канальцевый аппарат не изменяет своей работы. Первоначально происходит общее расширение сосудов (вазодилатация) на внепочечном уровне. Падает артериальное давление. Нарушения не зависят от работы сердца. Выброс крови в общее русло и сила миокарда достаточна. В расширении сосудов принимают участие:

  • глюкагон;
  • гормоны кишечника.
Читайте также:  Кардиоспазм пищевода и его лечение

Потери жидкости с кровотечениями и при лапароцентезе (выпускание накопленной асцитической жидкости) вызывают резкое снижение объема циркулирующей крови (гиповолемию).

В ответ происходит перераспределение кровоснабжения для обеспечения работы мозга, селезенки и других органов. В почки не попадает необходимый объем кровотока. Рефлекторно спазмируются почечные артерии и сокращается фильтрация.

Кровоснабжение почек

По схеме почечного кровоснабжения видно, что наиболее выраженные нарушения возникают в корковом слое, где находится максимальное число капилляров

Нарушается нейрогуморальная регуляция почечного кровотока. Сужение сосудов дополняется повышенной выработкой биологических веществ, обладающих этим свойством:

  • лейкотриенов;
  • эндотелина-1;
  • эндотелина-2;
  • антидиуретического гормона.

Кроме того, почки в ответ на ишемию повышают выработку ренина, уменьшают — производство природных вазодилататоров:

  • оксида азота (солей нитритов и нитратов),
  • простагландинов,
  • калликреина.

Изменения баланса активных вазоконстрикторов усугубляет нарушенный кровоток. В результате сокращается фильтрация и выработка мочи вплоть до полной анурии. В крови накапливаются азотистые вещества, обладающие токсическими свойствами, нарушается состав электролитов.

ГРС – стремительно прогрессирующее острое заболевание, характеризующееся ухудшением кровотока и приводящее к тяжелым последствиям. Синдром характеризуется низким артериальным давлением, повышением уровня ренина, вазопрессина и норэпинефрина в плазме крови. HRS включен в современную классификацию и имеет свой номер, но используется исключительно как код нарушения или сопутствующего заболевания.

Код по МКБ К76.7Категория: Гепаторенальный синдромРаздел медицины: Гастроэнтерология

Клинические проявления гепаторенального синдрома

Синдром в начальной стадии проявляется малым выделением мочи при достаточном употреблении жидкости. В крови снижается уровень натрия. По мере прогрессирования диагностируют азотемию, печеночную недостаточность, низкое артериальное давление. Живот увеличивается за счет скопления жидкости (асцит), появляется одышка, выраженная слабость.

• большой живот;
• расширение поверхностных вен;
• иктеричность склер и кожных покровов;
• тошнота, рвота, бредовые расстройства;
• гепатомегалия;
• спленмегалия;
• формирование периферических отеков;
• пупочная грыжа.

Вышеописанные симптомы развиваются до ренальной дисфункции, но считаются предвестниками скорой деструкции клубочкового аппарата.

Осложнения и прогноз

• кровотечение
• развитие полиорганной недостаточности;
• терминальная стадия заболевания почек;
• перегрузка жидкостью и сердечная недостаточность;
• кома, вызванная печеночной недостаточностью;
• вторичная инфекция.

Гепаторенальный синдром, при отсутствии медицинской помощи, быстро приводит к почечно-печеночной коме и смерти пациента. Прогноз неблагоприятный. Срок жизни от десяти дней до восьми месяцев. После трансплантации печени 60% пациентов имеют шанс дожить до пяти лет. Функция почек восстанавливается самостоятельно.

Цирроз печени может осложняться гепаторенальным синдромом при отсутствии своевременного лечения. В качестве профилактики больным рекомендуется регулярно проходить обследования, выполнять назначения врача, соблюдать диету. При возникновении симптомов, указывающих на нарушение работы почек – немедленно обращаться в лечебное учреждение.

Гепаторенальный синдром: причины, симптомы и профилактика

Симптомы ГРС следует рассматривать как такие, которые нуждаются в неотложной медицинской помощи. Если у вас возникли какие-либо симптомы из перечисленных ниже, немедленно обратитесь к врачу.

Лечение особенно актуально, если вы в настоящее время лечитесь от других проблем с почками.

Общие симптомы ГРС включают:

  • Тошнота
  • Рвота
  • Слабоумие
  • Увеличение веса
  • Желтуха
  • Снижение выхода мочи
  • Тёмная моча
  • Опухший живот

Признаки данной патологии на начальной стадии включают малое выделение мочи при проведении водной нагрузки и снижение натрия крови. В случае прогрессирования нарастает азотемия, печеночная недостаточность, артериальная гипотензия, формируется резистентный асцит. При этом пациенты отмечают выраженную общую слабость, утомляемость и снижение аппетита, специфических жалоб нет. Повышается осмолярность мочи, развивается гипонатриемия.

Основные жалобы больных обусловлены тяжелой печеночной патологией: возможна желтушность склер и кожных покровов, пальмарная эритема, асцит (увеличение живота, расширение поверхностных вен, пупочные грыжи), периферические отеки, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки и другие. Данные симптомы появляются еще до поражения почек, при присоединении гепаторенального синдрома признаки нарушения работы клубочкового аппарата прогрессируют быстро.

Выделяют два типа течения гепаторенального синдрома. Первый определяется быстропрогрессирующим ухудшением работы почек (менее 2-х недель), увеличением уровня креатинина крови в 2 и более раза и азота мочевины до 120 мг/дл, олигурией или анурией. При втором типе недостаточность ренальных функций развивается постепенно. Азот мочевины повышается до 80 мг/дл, снижается натрий крови. Данный тип прогностически более благоприятный.

У больного преобладают проявления заболевания печени:

  • желтушность склер и кожи;
  • покраснение ладоней (пальмарная эритема);
  • увеличение живота из-за накопления жидкости внутри брюшины, вызванное гипертензией в воротной вене печени, сниженным синтезом белка альбумина;
  • вокруг пупка расширенные поверхностные вены, могут напоминать «голову медузы»;
  • возникают пупочные грыжи из-за постоянного напряжения брюшной стенки;
  • отеки на ногах;
  • при пальпации печень значительно увеличена, плотная, бугристая (гепатомегалия);
  • одновременно увеличивается селезенка.
Желтушность склер

Небольшая желтушность склер говорит о нарушении обмена билирубина

На этом фоне симптомы нарушения функции почечных клубочков быстро прогрессируют, но выглядят неспецифично. Пациенты жалуются:

  • на нарастание общей слабости;
  • малое выделение мочи;
  • тошноту;
  • потерю аппетита.

При осмотре больного отмечается сухость кожи и слизистых, пониженное артериальное давление. Учет диуреза показывает его снижение менее 500 мл за сутки (олигурия) или полное отсутствие мочи (анурия). Выявление патологии зависит от проведения диагностических исследований.

Признаки гепаторенального синдрома сочетают в себе симптоматику нарушений функционирования печени и почек одновременно.

  • Снижение диуреза до показателей менее 500 миллилитров, либо полное отсутствие.
  • Уменьшение содержания в крови натрия.
  • Боли в правом подреберье.
  • Желтизна кожи, слизистых, склер.
  • Упадок сил.
  • Немотивированное снижение веса.
  • Отсутствие аппетита.
  • Краснота ладоней и языка.
  • Увеличение объема живота, асцит.
  • Обесцвечивание кала, потемнение мочи.
  • Отеки нижних конечностей.
  • Снижение либидо.
  • Сосудистые звездочки на теле.
  • Изменение формы ногтей и пальцев.
  • Увеличение объемов печени и селезенки.
  • Гинекомастия.
  • Металлический привкус во рту, жажда.
  • Пупочные грыжи.
  • Варикоз вен в области живота.
  • Нарушение режима сна и бодрствования.

По сочетанию симптоматики, выделяют виды гепаторенального синдрома, клиническое протекание которых различается.

  1. Острый. Характеризуется быстрым нарастанием симптомов, процесс формируется в течение двух недель. Сопровождается алкогольным циррозом, кровотечениями, перитонитом. Отмечается резкое снижение выделительной функции почек, доходящее до анурии. В биохимии – повышение азотистых веществ, нарушение сбалансированности электролитов. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи летальный исход в течение десяти дней.
  2. Хронический. Нарастание азотистых веществ происходит медленно. Сопровождается снижением объема циркулирующей крови, сопровождающим асцит. При отсутствии медицинской помощи больной может прожить до восьми месяцев.

Диагностика при гепаторенальном синдроме включает в себя:

  • клинический анализ крови – исследуется количество тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, гематокрит;
  • биохимию – креатинин, содержание натрия, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий белок;
  • клиническое исследование мочи – удельный вес, белок, эритроциты, соли натрия;
  • ультразвуковое исследование почек – проверка на отсутствие патологий;
  • ультразвуковое исследование печени – подтверждение цирроза;
  • допплерографию почек – изучение состояния сосудов для обнаружения сужения артерий.

Диагноз гепаторенальный синдром устанавливается при сочетании следующих признаков.

  • Асцит и цирроз в анамнезе пациента.
  • Отсутствие патологий почки по результатам ультразвука.
  • Немотивированное обезвоживание.
  • Скорость фильтрования мочи ниже сорока миллилитров в минуту.
  • Креатинин в биохимии превышает 135 микромоль на литр.
  • Отмена мочегонных препаратов не улучшает состояние пациента.
  • В клинических анализах мочи – белок, натрий, эритроциты.
  • Плотность крови по сравнению с уриной ниже.
  • Больной мочится менее пятиста миллилитров в сутки.

Диагностические мероприятия

• различные формы гломерулонефрита;
• острый трубчатый некроз;
• медикаментозную нефротоксичность: прием нестероидных противовоспалительных средств, гликозидов, диуретиков, ингибиторов АПФ, йодсодержащих контрастных веществ и пр.;
• преренальную форму азотемии на фоне истощения объема;
• постренальную анурию;
• почечно-сосудистые заболевания.

У пациентов с подозрением на гепаторенальный синдром проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, диагностический парацентез и анализ асцитической жидкости.
Гепаторенальный синдром является диагнозом исключения и зависит от уровня креатинина в сыворотке крови, поскольку специфичных анализов нет.

• отсутствие шока, продолжающаяся бактериальная инфекция и потеря жидкости, использование нефротоксических препаратов;

• отсутствие устойчивого улучшения функции почек (снижение креатинина в сыворотке крови до уровня {amp}lt; 1,5 мг/дл или увеличение клиренса креатинина до {amp}gt;40 мл/мин) после отмены диуретиков и увеличения объема плазмы с помощью введения растворов 1,5 л;

• Протеинурия менее 500 мг / сут и отсутствие ультрасонографических признаков обструктивной уропатии или внутреннего заболевания паренхимы почек.

• объем мочи менее 500 мл / сут;
• уровень натрия в урине менее 10 мэкв / л;
• осмоляльность мочи больше, чем осмоляльность плазмы;
• микрогематурия: присутствие эритроцитов более 50 в высокомощное поле;
• концентрация натрия в сыворотке крови менее 130 мэкв / л.

Диагностика

Высокий риск развития HRS отмечается у больных, в анамнезе которых присутствуют тяжелые гепатологические заболевания, сопровождающиеся спленомегалией, асцитом, желтухой и варикозным расширением вен, сокращением объема выделяемой мочи и повышением уровня креатинина.

Чтобы выявить патологический процесс, пациенту предлагается пройти дифференциальное и лабораторное обследование, каждый вид которого характеризуется как высокоэффективный.

Подтверждение диагноза основывается на следующих признаках:

  • Определение белка в моченаличие декомпенсированной патологии печени;
  • определение уровня белка в моче, как не превышающего норму;
  • ухудшение фильтрирующей функции клубочкового аппарата;
  • отсутствие признаков повреждения паренхимы при проведении УЗИ почек.
Читайте также:  Лечение гастрита народными средствами

Важную роль в выявлении гепаторенального синдрома играет такая процедура, как допплерография сосудов мочевыделительных органов.

Диагноз ГРС ставится после исключения ряда схожих, но требующих иного терапевтического подхода заболеваний. Особенно важно дифференцировать синдром с первичной хронической патологией почек, острым канальцевым некрозом, преренальной ОПН, обструкцией мочевыводящих путей.

Для правильной постановки диагноза гепаторенального синдрома необходима трактовка определенных результатов лабораторных анализов, говорящих о почечных нарушениях на фоне тяжелых изменений печени. Установлено, что специфических маркеров синдрома не существует, а диагноз ставится путем исключения других факторов почечной недостаточности. Приходится учитывать:

  • преренальные;
  • ренальные;
  • постренальные причины;
  • псевдогепаторенальный синдром, появляющийся при некоторых заболеваниях с одновременным поражением печени и почек.

При обследовании пациента значительную роль играют выявленные изменения:

  • повышенный удельный вес мочи на фоне олигурии-анурии;
  • снижение в крови содержания натрия;
  • рост концентрации в плазме азотистых веществ.

Проведение допплерографического исследования сосудов почек позволяет обнаружить сужение артерий и повышенное сопротивление.

При биопсии почечной ткани не выявляют каких-либо тяжелых типичных изменений. Могут под микроскопом увидеть утолщения и уплотнения стенок капилляров клубочков за счет отложения иммунных комплексов. Более характерным считается тубулярно-гломерулярный заброс (рефлюкс) из проксимальных канальцев в пространство Боуменовой капсулы.

Высокий риск развития гепаторенального синдрома имеется у пациентов с тяжелым гепатологическим заболеванием, сопровождающимся спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен и желтухой, прогрессирующим повышением уровня креатитина и мочевины в биохимическом анализе крови и уменьшением количества выделяемой мочи. Важная роль в диагностике принадлежит допплерографии сосудов почек, которая дает возможность оценить повышение сопротивления артерий. В случае цирроза печени без асцита и азотемии данный признак свидетельствует о высоком риске ренальной недостаточности.

При верификации диагноза специалисты в области клинической гастроэнтерологии и нефрологии опираются на следующие признаки: наличие декомпенсированной печеночной патологии; уменьшение эффективной фильтрации в клубочковом аппарате почек (СКФ менее 40 мл/мин, креатинин крови до 1,5 мг/дл), если нет иных факторов ренальной недостаточности; отсутствие клинических и лабораторных признаков улучшения после устранения гиповолемии и отмены мочегонных средств; уровень белка в анализе мочи не более 500 мг/дл и отсутствие на УЗИ почек признаков повреждения ренальной паренхимы.

Вспомогательными диагностическими критериями являются олигурия (объем выделяемой в сутки мочи менее 0,5 л), уровень натрия в моче меньше 10 мэкв/л, в крови – меньше 130 мэкв/л, уровень осмолярности мочи выше плазменного, содержание эритроцитов в моче не более 50 в поле зрения. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ятрогенной (вызванной лекарственными препаратами) ренальной недостаточностью, причиной которой может быть использование диуретиков, НПВП, циклоспорина и других средств.

Диагностика начинается с осмотра, при котором обнаруживаются первые признаки болезни.

Диагностика ГРС означает исключение других причин почечной недостаточности. При этом необходима серия анализов крови и мочи. Тесты помогут вашему врачу оценить функцию печени и почек. В редких случаях, ГРС возникает у пациентов, чья печень была повреждена другими причинами, помимо цирроза. Если у вас нет этой патологии, ваш врач имеет право заказать дополнительные анализы на вирусный или алкогольный гепатит.

Эффективность лечения при гепаторенальном синдроме

Терапия осуществляется врачом-гепатологом, нефрологом и реаниматологом, пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии. Главные направления лечения – устранение нарушений гемодинамики, печеночной патологии и нормализация давления в сосудах почек. Диетотерапия заключается в ограничении объема потребляемой жидкости (до 1,5 л), белка, соли (до 2 г в сутки). Отменяются нефротоксические лекарственные средства. Положительный эффект дает применение аналогов соматостатина, ангиотензина II, орнитин-вазопрессина, ведутся исследования по использованию препаратов оксида азота. С целью предотвращения гиповолемии внутривенно капельно вводится альбумин.

Гемодиализ применяется крайне редко, поскольку на фоне тяжелой печеночной недостаточности значительно повышен риск кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Наиболее результативный метод, позволяющий полностью устранить гепаторенальный синдром – трансплантация печени. В условиях прекращения действия этиологического фактора функция почек полностью восстанавливается. При подготовке к планируемой операции возможно применение трансъюгулярного портокавального шунтирования, но как самостоятельный метод лечения данная операция неэффективна.

Тяжелую острую недостаточность почек на фоне выраженного нарушения в работе печени называют гепаторенальным синдромом (ГРС). Это патологическое состояние может стать причиной смерти больного уже через 2 недели. Поэтому при первых признаках заболевания проводят качественную диагностику и принимают меры по экстренному лечению.

Лечебные мероприятия при гепаторенальном синдроме проводятся в стационаре. Наблюдают несколько специалистов, реаниматолог отвечает за проведение интенсивной терапии, нефролог восстанавливает работу мочевыводящей системы, гастроэнтеролог решает проблемы печени.

Полностью снять синдром возможно только при устранении причины – печеночной недостаточности, вызванной циррозом. Единственный способ решить проблему кардинально – трансплантация. Однако дождаться пересадки не так просто, донорские органы ждут годами. Есть пациенты, которым пересадка противопоказана.

В схеме лечения используется комбинация капельных вливаний альбумина с терлипрессином, который сужает сосуды брюшной полости и дает гемостатический эффект. Допамин – кардиотоник, вызывающий расширение сосудов почки. Для снижения гормональной активности применяют синтетический аналог соматостатина – октреотид. Проводится антибактериальная и антиоксидантная терапия.

Пациент получает строгие предписания по режиму питания.

  • Ограничение водного режима – не более полутора литров в сутки.
  • Низкобелковая диета.
  • Низкосолевая диета – не более двух грамм в сутки.
  • Питание маленькими порциями через каждые три часа до шести раз в сутки.
  • Запрет на жареное, соленое, острое, копченое, жирное.
  • Запрет на прием алкоголя.

В обоих случаях течения патологического процесса возможно излечение или, по крайней мере, значительное улучшение состояния организма.

Как и при лечении любого заболевания, наилучшие результаты приносит сочетание разных методов:

  • медикаментозная терапия. Хорошие результаты дает лечение гормонами. Длительность приема не менее 3 недель. Кроме специальных препаратов-гепатопротекторов и средств для лечения почек рекомендуется обязательное укрепление защитных сил организма, благодаря приему витаминов А, группы В, С в отдельности и в комплексном виде;
  • переливание крови. Такая процедура необходима при возможных кровопотерях и для улучшения общего состояния пациента;
  • постельный режим. В зависимости от тяжести процесса врачи рекомендуют от 3 до 6 недель лежать и в условиях стационара, и в домашних условиях;
  • лечебное питание. Общие рекомендации при заболевании печени и почек – это ограничение жирного, жареного, копченого, соленого, острого. Ограничение кофе, какао, шоколада, крепкого чая. Чаще всего заболевание провоцирует изменение формулы крови. У пациента развивается анемия. Следовательно, кроме препаратов железа рекомендовано употребление продуктов, восполняющих его дефицит в организме: гранаты, гречка, говяжья печень, говядина, черная и красная икра;
Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение заболевания

  • массаж. Общеукрепляющий массаж не рекомендуется в период острого процесса при явных внешних проявлениях заболевания. При легкой степени течения такая процедура улучшает кровообращение и функционирование лимфатической системы;
  • народная медицина. Лекарственные травы в виде отваров и настоев значительно улучшают состояние. Это зверобой, бессмертник, лист брусники. Хорошо использовать печеночные и почечные сборы;
  • лечебная физкультура. Упражнения возможны только на завершающем этапе лечения либо при легкой форме заболевания.

Идеальным вариантом лечения на сегодняшний день считается трансплантация печени, но высокий спрос на данную хирургическую процедуру, сложности с подбором биоматериала и длинные очереди, снижают возможности проведения пересадки органа. В связи с этим рекомендуется применять альтернативную терапию, которая увеличивает шансы на выживание. Перспективным направлением считается назначение препаратов с сосудосуживающим эффектом, использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Пациенты с I типом ГРС подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии, при развитии патологии второго типа возможно амбулаторное лечение в домашних условиях.

Терапия вазоконстрикторами считается методом первой очереди. Она проводится с применением следующих препаратов:

  • «Терлипрессин»;
  • «Норадреналин»;
  • «Мидодрин»;
  • «Октреодид».

Для нормализации функционирования почек показан прием гормональных препаратов. Укрепление защитных сил организма обеспечивается с помощью витаминно-минеральных комплексов. С целью предупреждения уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемии) преимущественно перед операцией показано внутривенное введение бессолевого раствора «Альбумина».

Лекарства, называемые вазоконстрикторами, помогают при низком кровяном давлении, вызванном ГРС. Диализ можно использовать для улучшения симптомов заболевания почек. Диализ фильтрует вредные отходы, избыток соли и избыток воды из крови. Это выполняется в больнице или диализной клинике. Пересадка печени считается наиболее эффективным методом лечения ГРС.

Идеальным методом лечения гепаторенального синдрома является трансплантация печени, однако из-за длинных очередей в большинстве трансплантационных центров пациенты умирают до пересадки органа. Существует настоятельная необходимость в эффективных альтернативных методах лечения для увеличения шансов на выживание с гепаторенальным синдромом до проведения трансплантации.

1. Отмену всех препаратов с нефротоксическим действием, особенно ибупрофена и других НПВП, некоторых антибиотиков и мочегонных средств.

2. Диализ для улучшения симптомов.

3. Прием лекарств для повышения кровяного давления, способствующего улучшению функции почек. Введение альбуминов также может быть полезным.

• аналоги вазопрессина;
• дофамин;
• аналоги соматостатина;
• антибиотики;
• антиоксиданты;
• сульфаниламиды;
• альбумины.

Читайте также:  Синдром жильбера диагностика - Всё о печени

Схема лечения зависит от клинических проявлений, степени выраженности патологии.

Задачи терапии гепаторенального синдрома:

  • провести компенсацию потери жидкости;
  • восстановить нарушенный баланс электролитов;
  • повысить давление в почечных артериях;
  • остановить патологию в печеночных клетках.

Обычно пациенты находятся в отделении интенсивной терапии или реанимации. За состоянием наблюдают, кроме реаниматолога, врачи гастроэнтеролог и нефролог. Они совместными усилиями вырабатывают решение о применении различных средств.

Врач и пациентДиффузные изменения в почках
  • объем выпиваемой жидкости ограничивают до 1–1,5 л;
  • запрещается белковая пища (мясо, яйца, творог, молоко);
  • соль ограничивается до 2 г в сутки (блюда готовят несолеными).

Исключаются продукты, раздражающие почки и печень:

  • жареные и копченые изделия из мяса;
  • жирная кондитерская выпечка с кремом;
  • маринованные и соленые овощи;
  • острые приправы, майонез;
  • кофе, крепкий чай;
  • газированные напитки;
  • шоколад.

Разрешаются:

  • каши на воде с минимальным количеством масла;
  • свежие фруктовые соки;
  • овощные тушеные солянки;
  • нежирный рыбный и куриный суп;
  • отвар шиповника, компот из сухофруктов;
  • мясо в отварном или тушеном виде.

В лекарственной терапии необходимо осторожно относиться к средствам с возможными токсическими последствиями.

В качестве сосудорасширяющих средств внутривенно применяются:

  • Орнипрессин;
  • Вазопрессин;
  • Терлипрессин;
  • Норадреналин.

Назначают комбинацию таблеток Мидодрина с внутривенными или подкожными инъекциями Октреатида (аналога соматотропина). Курсовое лечение потребует до трех недель.

Терлитоп

Гормональный препарат спазмирует сосуды пищевода и кишечника при кровотечении, вызванном портальной гипертензией

Сочетанное применение Альбумина с Терлипрессином дает подтвержденный эффект в виде обратного развития синдрома у 44% пациентов. Внутривенно капельно вводится Альбумин. Если его не комбинировать с вазодилататорами, то результативность достигается только в 9% случаев. Научные исследования пытаются получить лекарство из оксида азота.

Гемодиализ мало используется при гепаторенальном синдроме. Более тяжелой является печеночная недостаточность. Диализ может спровоцировать кровотечения из вен пищевода, желудка, кишечника. Наиболее результативной является трансплантация печени. После пересадки исчезает механизм патологии, и почечная фильтрация восстанавливается самостоятельно в течение месяца. Иногда с целью подготовки к операции проводят установку портокавального шунта для снятия портальной гипертензии.

По каким признакам ставится диагноз?

Симптомы гепаторенального синдрома многочисленны, так как это заболевание охватывает одновременно два жизненно важных органа – печень и почки. На данный момент существует два варианта развития патологии:

  • Легкая. При таком течении заболевания внешне и со стороны внутренних органов особенных нарушений не наблюдается. Обнаружить наличие синдрома можно только лишь по клиническим исследованиям. Анализы крови и мочи не соответствуют норме. В общем анализе крови и в печеночных пробах есть нарушения. Хотя пациент при этом испытывает только легкие недомогания.
  • Тяжелая. Исследования показывают патологические значения билирубина, холестерина, протромбина в крови. Исследования почек указывают на наличие белка, крови, лейкоцитов, палочек и других величин. Меняется цвет, прозрачность, присутствуют хлопья. При таком течении синдрома, кроме изменений в анализах, наблюдаются внешние изменения. Больной стремительно теряет в весе, возможно пожелтение ладоней и слизистых как при циррозе печени. Гепаторенальный синдром проявляется в виде общей слабости, болей в левом подреберье и области почек, отсутствием аппетита. В пораженных органах наблюдаются застойные явления, что проявляется в виде отеков. Больного беспокоят аллергические реакции.
Гепаторенальный синдром

Снижение фильтрационных функций печени провоцирует гепаторенальный синдром

Достоверными признаками диагноза, согласно утвержденному международным сообществом врачей в 1996 году перечню, считаются:

  • наличие у пациента заболевания печени в стадии декомпенсации;
  • снижение скорости фильтрации в почках до 40 мл/мин и ниже;
  • значительный рост уровня креатинина крови до 135 мкмоль/л и выше (при этом следует отвергнуть подозрения на заболевания почек с развивающейся недостаточностью при воспалении, шоке, приеме токсичных лекарств);
  • отсутствие таких причин для потери жидкости, как рвота, диарея;
  • нормальная картина почек при ультразвуковом исследовании (нет признаков задержки мочи и поражения паренхимы);
  • отсутствие динамики в состоянии больного и лабораторных показателях после отмены мочегонных, компенсации потери жидкости введением 1,5 л физраствора;
  • уровень протеинурии не более 500 мг/сут.
Микобактерии

Возбудитель туберкулеза имеет свойства бактерий и грибов, поэтому называется «микобактерией», способен вызвать ложный гепаторенальный синдром

Дополнительными критериями считаются:

  • олигоанурия при диурезе менее 500 мл в сутки;
  • плотность мочи выше, чем крови;
  • выделение натрия с мочой менее 10 ммоль/л, содержание его в крови ниже 130 ммоль/л;
  • количество эритроцитов в моче до 50 в поле зрения.

В 2005 году внесены изменения в трактовку признаков. Наиболее важными в диагностике гепаторенального синдрома считаются:

  • наличие цирроза печени с асцитом;
  • повышение креатинина крови до 133 ммоль/л и отсутствие улучшения после отмены диуретиков и введения Альбумина;
  • отрицание связи с шоком и различной патологией почек.

Дифференциальная диагностика с псевдогепаторенальным синдромом представлена в таблице

Вероятные причины Поражение канальцев и интерстиция Поражение клубочкового аппарата
инфекционные возбудители туберкулез, бруцеллез, лептоспироз, бактериальный сепсис, гепатит А, вирус Эпштейн-Барр вирусы СПИДа, гепатитов В, С, абсцедирование печени
лекарственные препараты Рифампицин, группа Тетрациклина, Аллопуринол, Метотрексат, Сульфонамид, Флуроксен
системные болезни синдром Шегрена, саркоидоз амилоидоз, красная волчанка, васкулиты, криоглобулинемия
отравление ядами мышьяк, хлороформ, барий, медь, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод
снижение общей циркуляции крови шок гиповолемический и кардиогенный
болезни со злокачественным течением лейкемия, лимфома
генетическая патология, врожденные изменения фиброз печени, поликистоз почек и печени

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом алгоритмом обследования рекомендуется проведение нагрузочных проб с внутривенным введением:

  • 1,5 л физиологического раствора;
  • 100 г альбумина, предварительно растворенного на 500 мл физраствора.

Нельзя вводить гипертонические растворы. Улучшение показателей почечной недостаточности после теста является признаком, подтверждающим гепаторенальный синдром.

Профилактика заболевания

Прогноз при данной патологии крайне неблагоприятный. Без проведения адекватного лечения пациенты с первым типом гепаторенального синдрома погибают в течение двух недель, при втором типе – в сроки от трех до шести месяцев. После пересадки печени показатель трехлетней выживаемости достигает 60%. Улучшение работы почек без трансплантации отмечается лишь у 4-10% пациентов, преимущественно при нарушении функции почек, развившемся на фоне вирусных гепатитов.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний печени, своевременном и эффективном их лечении, адекватном возмещении белков плазмы при проведении лапароцентеза. Соблюдение осторожности в назначении диуретиков при асците, раннее выявление электролитных нарушений и инфекционных осложнений при печеночной недостаточности позволяет предотвратить развитие патологии.

Профилактика гепаторенального синдрома важна, так как он развивается с постоянной частотой при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. Предотвратить гепаторенальный синдром можно, если срочно диагностировать и лечить спонтанный бактериальный перитонит. Введение альбумина может помочь предотвратить гепаторенальный синдром при развитии спонтанного бактериального перитонита.

Белковые растворы применяют в комбинации с антибиотиками в начальной дозе 1,5 г / кг на момент диагностики инфекции, и инфузию альбумина повторяют через 48 часов с дозой 1 г / кг. Частота почечной дисфункции ниже по сравнению с пациентами, не получавшими альбумин (8% против 31%). Также отмечают улучшение показателей выживаемости (35% против 16%).

Норфлоксацин рассматривают, как препарат выбора у больных с циррозом печени и асцитом. Профилактическое назначение норфлоксацина по 400 мг/сут перорально в летний период продемонстрировало уменьшение развития спонтанного бактериального перитонита (7% против 61%),гепаторенального синдрома (28% против 41%) и улучшение выживаемости на три месяца (94% против 62%) и один год (60% против 48%).

Предупреждение такой тяжелой патологии заключается в профилактике:

  • заражения вирусными гепатитами, СПИДом, другими инфекциями;
  • борьбе с алкоголизмом;
  • в предотвращении интоксикации на работах, связанных с ядовитыми веществами;
  • осторожном выборе лекарственных средств;
  • индивидуальном подходе к терапии диуретиками.

Для врачей важно заметить электролитные изменения у пациента с болезнью печени и предотвратить присоединение почечной недостаточности. Поэтому необходимо проходить обследование, сдавать анализы. О перенесенном ранее гепатите следует всегда сообщать врачу при обращении по поводу разных заболеваний. Это вызвано необходимостью подбора лекарственных препаратов с минимальным токсическим действием на печень и почки.

Основным профилактическим мероприятием относительно любого заболевания считается внимательное отношение к своему здоровью. Что касается гепаторенального синдрома, то с целью предупреждения его развития существует следующий комплекс врачебных рекомендаций:

  • предупреждение артериальной гипотензии;
  • своевременная терапия острых инфекций, особенно бактериальной природы;
  • плановое лечение хронических болезней, повышающих риск развития ГРС;
  • отказ от пагубных пристрастий – курения, употребления алкоголя, наркотических средств;
  • коррекция питания, предполагающая ограничение употребления жидкости (до 1 л) и соли;
  • отмена нефротоксичных препаратов;
  • ранее выявление электролитных нарушений (с помощью обследования);
  • осторожное назначение диуретиков при асците.

Регулярное обследование и своевременная терапия инфекционных поражений печени, ведение здорового образа жизни – все эти меры помогут минимизировать риски развития опасной патологии.

Рекомендации, чтобы избежать такого сложного заболевания, как гепаторенальный синдром, таковы:

  • внимательное отношение к своему здоровью. Систематическое, хотя бы раз в год, даже при полном внешнем здоровье, обследование и сдача анализов крови, мочи, проверка давления;
  • лечение хронических заболеваний почек и печени, так как они могут спровоцировать данную патологию;
  • борьба с вредными привычками: алкоголь, курение, переедание. Лечение наркомании;
  • профилактика и лечение отравлений.

Вот такие клинические рекомендации помогут предотвратить гепаторенальный синдром.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *