Острый холецистит – клинические рекомендации

Подробнее о заболевании

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит – это воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту. В большинстве случаев этот процесс сочетается с желчнокаменной болезнью, поэтому при наихудшем стечении обстоятельств камни способны закупорить желчные протоки и вызвать разрыв пузыря и развитие перитонита, что в половине случаев приводит к смерти больного.

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции.

Основные факторы риска развития ЖКБ:

  • возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, однако максимальную частоту клинических проявлений ЖКБ регистрируют в возрасте 40–69 лет;
  • женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2–3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако с возрастом различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются: в возрастной группе 30–39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40–49 лет — 1,6:1, в возрасте 50–59 лет — 1,2:1;
  • беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз). Билиарный сладж образуется у 20–30% беременных, камни — у 5–12%, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов;
  • заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск развития ЖКБ возрастает в 3,7 раза);
  • прием эстрогенов — у лиц обоих полов;
  • отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4–5 раз); • ожирение, гипертриглицеридемия. ЖКБ выявляют примерно у 20% больных с метаболическим синдромом;
  • сахарный диабет (риск повышен в 3 раза);
  • цирроз печени (риск повышен в 10 раз);
  • применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина (ХС) в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон);
  • быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%);
  • поражение терминальных отделов подвздошной кишки;
  • достаточно продолжительное полное парентеральное питание. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития ЖКБ у детей и подростков, наиболее вероятная причина которого — «эпидемия избыточной массы тела».

Оказание скорой медицинской помощи

На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза. Когда заболел(а)? Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)? Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой.

Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза – контакт с гепатитом А.

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась УЗ – диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронический гипоацидный и анацидный гастрит, лямблиоз, генерализованный атеросклероз). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменений в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются:

  • болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова — Ортнера),
  • боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера),
  • усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова),
  • болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского).

Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Возможно, при пальпации выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 — 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой. Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Первое, что нужно делать при приступе холецистита – вызывать скорую помощь. Давать больному любые обезболивающие или прикладывать к правому боку грелку категорически запрещено, так как это может на время устранить симптомы поражения желчного пузыря и смазать клиническую картину заболевания. В результате этого драгоценное время может быть упущено, степень дистрофических явлений увеличится и встанет острая необходимость в удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Если обратиться за медицинской помощью сразу же после развития приступа холецистита, справиться с острым воспалительным процессом можно за 2–3 дня, а устранить все симптомы заболевания в течение недели.

Клиническая картина

При хроническом течении холецистита, который не дополняется характерными симптомами, пациенты могут чувствовать только тяжесть в животе в области печени и горький привкус в полости рта каждое утро.

Такие симптомы могут быть несколько лет, но проходя после трапезы или легких нагрузок. Повышенное выделение пота, боль в голове вовсе не вызваны патологией.

Читайте также:  Хронический геморрой второй степени.

Обращаться к докторам надо при определенных сбоях в работе пищеварительной системы. Основные симптомы таковы:

  1. Боль в области печени под ребрами, что характеризуется приступами схваток. Подобные ощущения отдают в лопатку, поясничный отдел при повышенном тонусе органа. При сниженном тонусе желчного пузыря боли будут ноющими и постоянные, больные ощущают распирание в районе печени.
  2. Боль подобна стенокардии или ее локализация появляется в верхней части живота.
  3. Приступы тошноты и рвоты, в рвотных массах есть желчные примеси.
  4. Постоянное вздутие и метеоризмы, нарушение стула.
  5. Горечь каждое утро в ротовой полости.

Описанные симптомы нуждаются в медицинском диагностировании и развиваются во время обострений хронической болезни.

У некоторых больных дополнительно растет температура. Во время ремиссии признаков болезни гораздо меньше, как правило, есть общее недомогание.

Обострения часто случается при несоблюдении правильного питания, в результате переохлаждения организма, стрессов.

Заболевание часто появляется во время вынашивания ребенка. Патология могла быть без симптомов до зачатия или у женщины есть генетическая предрасположенность. В результате новых нагрузок и гормонального изменения, симптоматика усиливается.

Клинические рекомендации по лечению патологии

Клиническая картина

1. «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.2. ЖКБ может быть бессимптомной.3. Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.4. Главные проявление – приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

1. Причина колики – вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.2. Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.3. Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.4.

Часто – в ночное время, через несколько часов после засыпания.5. Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».6. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.7.

Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.8. После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.9. Продолжительность колики – от минут до часов.10.

Острый холецистит

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит – 10%.

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.5. Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.6. В позднем периоде может присоединяться желтуха.7.

Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.8. Лейкоцитоз 10-15х1012/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий {amp}lt;85,5мкмоль/л, прямой9. Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.10. Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.11.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» – неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика – эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей – нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП {amp}lt;50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

Абсцесс печени – боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

Диагностика ЖКБ

УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

Билиосцинтиграфия

УЗИ – чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

Холецистосцинтиграфия – чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.

Для точной постановки диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется соблюдать следующие клинические рекомендации по проведению диагностики патологии

Клинические симптомы острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность и должны быть определены до инструментально-лабораторного обследования больного.

На основании физикального обследования диагноз острого холецистита не может быть достоверно установлен или отвергнут. Патогномоничных симптомов острого холецистита нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.

Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:

  1. Визуализационные методы диагностики острого холецистита
  2. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит.
  3. Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:
    1. увеличения продольного ({amp}gt;8 см) или поперечного ({amp}gt;4 см) размеров,
    2. утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»)
    3. блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря
    4. перивезикального жидкостного скопления.

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного.

Читайте также:  Болит животик у грудничка: что делать и как помочь ребенку

Следует отметить, что ни один из этих признаков сам по себе не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки желчного пузыря может встречаться не только при остром холецистите, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства.

УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.

Особенно информативным является динамическое УЗИ, выполняемое специально подготовленным хирургом.

При подозрении на холедохолитиаз у больного с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым исследованием, выявляющим наличие желчной гипертензии. Для уточнения диагноза необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография. Применение высокотехнологичных дополнительных методов исследования определяется их наличием в ЛПУ.

Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Следует отметить, что из всех визуализирующих методов, максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование, которое следует провести при наличии оснащения в сомнительных случаях.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни.Однако даже если доступными методами камни не выявлены,вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков: желтухи;

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3—7 мг%).

Клинические рекомендации при остром холецистите

Обязательные лабораторные исследования

  • общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
  • копрограмма;
  • общий анализ мочи;
  • глюкоза плазмы крови
  • Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.
  • Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза;билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
  • Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.
  • Дополнительные лабораторные исследования
  • Маркёры вирусов гепатита:
  • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97% ), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке — чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.
  • Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
  • ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Консервативное лечение острого холецистита

Терапевтическое лечение направлено на то, чтобы максимально снизить раздражение желчного пузыря. Важнейшую роль, в частности, играет строгая диета. Пациенту при остром воспалении желчного пузыря рекомендуют полностью отказаться от пищи ближайшие 2-3 дня, а единственным источником энергии должна быть минеральная вода без газа.

Также комплексное лечение предусматривает применение различных фармакологических препаратов, анальгетиков и антибиотиков, позволяющих купировать болевые ощущения и устранить причинно-следственный фактор клинического состояния.

Если в течение 48 часов симптомы острого воспаления желчного пузыря не исчезают, то лечащий врач рекомендует хирургическое вмешательство, от которого пациенту не следует отказываться, так как перенос операции может быть опасным для жизни.

Общие принципы поэтапного лечения острого холецистита

Этапный подход целесообразен у наиболее тяжелой части пациентов при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис, перитонит, септический шок), в технических (плотный инфильтрат, сложные анатомические варианты анатомии) или тактически трудных (ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков) ситуациях. Предпочтение должно отдаваться наименее инвазивным вариантам вмешательства с наименьшим риском серьезных осложнений.

Традиционная операция из широкого лапаротомного доступа вследствие своей травматичности у этой категории больных должна рассматриваться как «операция отчаяния». Первым этапом такого лечения является купирование острого процесса путем деблокады зоны окклюзии: наружное отведение содержимого из блокированного желчного пузыря и внутреннее или наружное — из блокированных протоков.

При неинфицированной механической желтухе могут использоваться трубчатые устройства с «капиллярным» просветом, при гнойном холангите для этих целей рекомендуется применять дренажи, имеющие просвет 1,5 — 2 мм и более. Холецистотомия также малоэффективна при гнойном холангите, так как сладж и детрит при этом способе дренирования остаются в желчных протоках.

Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Показания к госпитализации: При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B).

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Хирургическое лечение острого холецистита

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. В стационарах, не располагающих возможностью круглосуточного адекватного до и интра-операционного обследования больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных» операций следует избегать.

Читайте также:  Как выглядит червь в глазу, их опасность и методы лечения

Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии.

Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ РКИ показывает, что при ЛХЭ ниже частота бактериемии и эндотоксинемии, менее выражены признаки SIRS у больных ОХ с явлениями перитонита, у пациентов старше 65 лет результаты ЛХЭ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных.

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.

До 20% больных, при давности заболевания более 72 часов, требуют оперативного лечения в связи с нарастанием воспалительных явлений. Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию.

Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия — чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

Оптимальный срок оперативного лечения острого холецистита – до 72 часов от начала заболевания.

Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации.

При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в хирургических стационарах с достаточным опытом в желчной хирургии.

Ранняя (первые 24 – 72 часа от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна.

Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.

Выбор метода операции

Острый холецистит: симптомы, диагностика, клинические рекомендации по лечению взрослых, антибиотики, обезболивающие уколы, питание и диета, код МКБ

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции.

У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.

При наличии острого холецистита и холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и безопасности. При наличии достаточного опыта видеолапароских холедохолитотомий подготовленная бригада может использовать этот вариант оперирования.

При возникновении технических трудностей хирург должен выполнить своевременную конверсию лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытую операцию до развития осложнений, в т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения острого холецистита, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании.

Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет.

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного

существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более.

Практически можно выделить три варианта клинического течения:

  • неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока.
  • вклиненный камень БСДК, острый панкреатит.
  • вклиненный камень ОЖП, холангит.

При этом возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

Динамическое ультразвуковое исследование не обладает достаточной степенью информативности по отношению к холедохолитиазу и может лишь ориентировать на наличие признаков желчной гипертензии.

Для уточнения диагноза необходимы МР-холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.

Тактика лечения

Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней.

При доминировании клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, показана одномоментная операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям.

У больных угрожаемой группы, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, методом выбора является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия желчного пузыря и декомпрессия ОЖП.

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска.

Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом. Однако оба метода имеют серьезные технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B).

Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

Периоперационная антибиотикопрофилактика при остром холецистите показана.

При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.

Профилактическая доза антибиотика вводится в пределах одного часа до начала операции.

При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.

Выбор антибиотиков основывается на предполагаемом характере микробной флоры.

В большинстве случаев профилактическое применение антибиотиков не превышает срока в 24 часа.

Если пациент уже получает антибиотики, которые перекрывают предполагаемый микробный спектр, интраоперационная профилактика не требуется.

При длительности операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы антибиотиков.

Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *