Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка

Язвы, расположенные во входной (кардиальной) части желудка.

Кардиальный отдел — это верхний отдел желудка, примыкающий посредством кардиального отверстия к пищеводу. При кардиальных язвах наблюдаются следующие симптомы.1. Боль локализуется у мечевидного отростка, за грудиной.2.Боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, левую руку, левую половину туловища, боли приступообразные (очень напоминают ИБС), не купируются нитроглицерином. Чаще эти язвы бывают у мужчин старше 40лет.3. Изжога.

Дифферинциальный диагноз язвы желудка и стенокардии,инфаркта:Больному  дают валидол и антацид. При язвенной  болезни антацид сразу успокаивает. При ишемической болезни  валидол купирует  боль в течение  2-х минут,  а если через  20-30 минут, то значит  это не ИБС. Эти язвы плохо обнаруживаются, так как  эндоскоп быстро проходит эту зону, труднее обнаружить. Часто бывает малегнизация и кровотечение.

Причины осложнений язвы желудка

Основной причиной осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является отсутствие своевременного и адекватного лечения данных недугов. Многие пациенты игнорируют боль и плохое самочувствие, в результате чего заболевание переходит на новую, более тяжелую стадию своего развития.

Повышенная кислотность. Когда в желудке отмечается усиленное выделение кислоты, то она начинает негативно воздействовать на слизистую органа. В результате на стенках появляются эрозии, которые без соответствующего лечения могут перерасти в сквозные перфорации.

Нарушенный режим питания. Нерегулярные приемы пищи, употребление острых, соленых, кислых, жареных и жирных продуктов.

Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем и курение осложняют течение язвенной болезни и вызывают многочисленные осложнения.

Прием лекарств, которые разрушают слизистую желудка. Речь идет о противовоспалительных препаратах нестероидного типа (Ибупрофен, Аспирин), глюкокортикоидах и т. д.

Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.

  1. Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
  2. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
  3. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Язвы на малой кривизне желудка.

Классическая пептическая язва желудка, при наличии инфекции H. Pilory, как правило, располагается на малой кривизне. При этом характерны:1. Ранние, ноющие, умеренные боли в подложечной области (эпигастрии), продолжающиеся 1–1,5 часа и прекращающиеся после эвакуации пищи из желудка.2. Диспепсия.3. Потеря веса у 20-30% пациентов.

Патогенез

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Читайте также:  Диета при ЖКБ: меню на неделю после операции и при обострении

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
  • осложнения желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Рубцовый стеноз привратника

Пилорический канал– выводной отдел желудка, переходящий в двенадцатиперстную кишку. Это очень чувствительная  нервно-мышечная  зона желудка, поэтому при язвах, расположенных в этом отделе симптомы довольно ярко выражены.Из симптомов здесь характернаПилорическая Триада: 1. Болевой  синдром, довольно упорный. Боль иррадиирует в правое подреберье, спину.2. Частые рвоты и, на этом фоне3. Потеря веса.

Боли бывают несколько типов. С одной стороны, классический вариант — в течение дня после еды через 1 час возникает боль.Иногда возникновение боли не зависит от приема пищи, возникает  приступообразная  или волнообразная боль.Наряду с болью возникает рвота, до 5-10 раз в  период обострения, первые 10 дней.

Частым осложнением язвенной болезни становится сужение просвета выхода из желудка или стеноз привратника.

Рубцовый стеноз привратника в качестве осложнения язвы желудка образовывается на фоне развития рубцовой деформации пилорического отдела, которая сопровождается нарушением моторики и эвакуаторной способности желудка. Стеноз пилорического отдела наиболее распространён в виде осложнения язвенной болезни у детей.

Клиническая картина рубцового сужения отличается характерными симптомами.

Болевой синдром становится постоянным и носит тупой тянущий характер. Усиление боли может происходить в вечернее время. После приступа рвоты боль уменьшается или исчезает вообще. В желудке ощущается тяжесть и распирание. Больной испытывает неприятные ощущения при прохождении пищевых масс через привратник.

Из-за недостатка поступления в организм питательных веществ больной начинает стремительно истощаться и терять в весе.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник.

Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Читайте также:  Болезни мочевого пузыря у мужчин: симптомы, причины и особенности течения. Болезни мочевого пузыря у мужчин – симптомы и методы лечения

Консервативное лечение

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.

  1. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
  2. Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

Хирургическое лечение

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству:

  • прободение и малигнизация язвы,
  • массивное кровотечение,
  • рубцовые изменения желудка с нарушением его функции,
  • язва гастроэнтероанастомоза.

К условно абсолютным показаниям причисляют:

  • пенетрацию язвы,
  • гигантские каллезные язвы,
  • рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии,
  • отсутствие репарации язвы после ее ушивания.

Относительное показание – это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет. На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Увеличение поверхности язвы 12-перстной кишки или желудка в размерах иногда приводит к углублению язвенного дна и оголению сосудов, кровоснабжающих стенки желудка. Стенка сосудов может разъедаться агрессивным содержимым и способствовать развитию кровотечения. Симптоматика зависит от количества потерянной крови. Отдалённым последствием кровотечения становится развитие хронической железодефицитной анемии.

Признаками желудочного кровотечения при ЯБЖ станут внезапно развившаяся слабость и бледность больного, потеря сознания, резкое снижение артериального давления. Может открыться рвота с примесями алой крови или напоминающая по внешнему виду кофейную гущу. Стул при желудочном кровотечении приобретает жидкую дёгтеобразную консистенцию и чёрный цвет.

В случае проявления какого-либо из перечисленных осложнений в выраженной форме прибегают к проведению оперативного вмешательства, так как консервативное лечение не способно дать хороший результат. Оперативное вмешательство назначается в случае прободения, кровотечения, заключительной стадии стеноза и подозрении на малигнизацию.

В некоторых случаях операция может быть проведена при выявлении пенетрации, рубцевания, второй степени стеноза, учащенных обострений ЯБЖ, длительного течения язвенной болезни желудка без видимых улучшений. Для лечения осложнений язвенной болезни чаще всего прибегают к хирургическому вмешательству.

Виды операций:

  • Резекция. Предполагает иссечение травмированного участка, на котором расположена эрозия, а также тех зон, на которых происходит наиболее активная выработка соляной кислоты. Зачастую удалению подвергается не менее двух третей желудка.
  • Ваготомия. Проводится путем пересечения нервных окончаний, отвечающих за стимуляцию выработки соляной кислоты в определенной части желудка. При отсутствии агрессивного воздействия собственной среды желудка ЯБЖ может полностью излечиться. Проведение таких операций необходимо для спасения жизни пациента, но в будущем это приводит к снижению активности работы ЖКТ. Может развиться ряд других осложнений:
    • демпинг-синдром. Слишком быстрое прохождение пищи через желудок после резекции;
    • рефлюкс-гастрит. При попадании пищи в желудок, она стремительно проходит через него и скапливается в двенадцатиперстной кишке. После ее заполнения происходит заброс перебродивших масс обратно в желудок, что приводит к развитию гастрита. Чтобы избежать осложнений, больному назначается строгая диета и соблюдение режима.

Бульбарные язвы ДПК.

При локализации язвы в луковице ДПК (бульбарная зона)  ­характерны:1. Боли ночные, голодные.  При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК боль иррадиирует в поясничную область. Боль исчезает сразу после приема пищи.2. Изжога.

Боль локализуется не в эпигастрии, а в правой подреберной  дуге, в правом верхнем квадранте живота, иррадиирует в спину, под правую лопатку. Боль может носить приступообразный характер, напоминать печеночную или почечную колику. Может появиться желтуха, если язва расположена в зоне фатерова соска, так как в патологический процесс вовлекаются желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Все это дает картину холецистита, гепатита.

Очень часто 70% случаев этих язв кровоточат. При язвах  в других зонах только 10%  кровоточат. После рубцевания  язв  может быть сдавление воротной вены, затем асцит.  Если асцит неясной  этиологии у женщин, надо думать  или о раке  придатков, или о рубцевании язв в области воротной вены. Если сразу после еды боль утихает, значит это бульбарные язвы, а если через 20-30 мин после еды  боль не проходит, то это постбульбарные язвы.

Читайте также:  Чеснок и лук при гастрите и язве желудка

Диагностика Язвенной болезни.

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией
  • Рентген
  • Тестирование на Helicobacter Pylori (кала, рвотных масс, крови или биоптата, полученного при эндоскопии).
  • Пальпация.

Диагностика

При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). Он направлен на визуализацию язвенного дефекта, определение причины болезни и исключение осложнений.

  • Эзофагогастродуоденоскопия. Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
  • Гастрография. Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
  • Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:

Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Профилактика осложненной ЯБЖ

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Для предотвращения осложнений стоит в первую очередь придерживаться правильного режима дня и питания. Спать нужно не менее 8 часов, необходимо избегать стрессов и переутомления, раз в полгода проходить обследования, даже если не было рецидивов. Важно уделить больше внимания питанию. Питаться нужно 5-6 раз в сутки, но маленькими порциями.

  • Проводить длительную (месяцами  и даже  годами)  поддерживающую  терапию антисекреторным  препаратом в половинной дозе, например, фамотодин — по 20 мг,  или омепразол— по 10 мг  или  гастроцепин — по 50 мг.
  • При  появлении  характерных  для ЯБ симптомов  возобновить противоязвенную терапию одним  из антисекреторных  препаратов  в  течении первых  3-4  дней в  полной суточной  дозе, последующие  2  недели — в поддерживающей  дозе.

Показаниями к назначению непрерывной поддерживающей терапии при ЯБ являются:1. Безуспешное использование прерывистого  курсового  противоязвенного  лечения, после  окончания  которого возникает  3  или более  обострений  в  год.2. Осложненное  течение ЯБ  (в анамнезе кровотечения или перфорации).3. Наличие  сопутствующих  заболеваний, требующих  применения нестероидных противовоспалительных  и других лекарственных  средств.4.

Показаниями к применению прерывистого «по требованию» лечения являются:1. Впервые  выявленная ЯБДПК.2. Неосложненное   течение   ЯБДПК  с  коротким  анамнезом (не более 4-х лет).3. Частота  рецидивов дуоденальных  язв  не более  2-х в  год.4. Наличие  при последнем  обострении  типичных болей  и  доброкачественного язвенного дефекта  без грубой деформации стенки  пораженного  органа.5. Отсутствие активного гастродуоденита  и НР  в  СО.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Терапия первой линии
Тройная терапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день
кларитромицин 500 мг 2 раза в день
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
кларитромицин 500 мг 2 раза в день
метронидазол 500 мг 2 раза в день
Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день
кларитромицин 500 мг 2 раза в день
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
кларитромицин 500 мг 2 раза в день
метронидазол 500 мг 2 раза в день
Терапия второй линии
Квадротерапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день
Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день
метронидазол 500 мг 3 раза в день
тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *