Острый аппендицит у взрослых. Клинические рекомендации.

1.2 Этиология и патогенез

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение
пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может
быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами,
лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях
обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.

Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой,
служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее
часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides  Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их
ассоциации.

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7
до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств
по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в
2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым
аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила
0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его
диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за
последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то
время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение
мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1.

1.5 Классификация

Не играйте с аппендицитом! Не пейте слабительные. Вызывайте врача

Острый аппендицит

– катаральный (простой, поверхностный);

– флегмонозный;

– эмпиема червеобразного отростка;

– гангренозный.

– перфорация червеобразного отростка;

– аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

– аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

            -рыхлый;

            -плотный;

– периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

– периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

– перитонит.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнить общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение
    числа полиморфноядерных нейтрофилов ({amp}gt;75%), увеличение СОЭ имеют
    диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

  • Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из
    брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к
    антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
  • После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить
    гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для
    подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].
Читайте также:  Симптомы аппендицита у подростков 14 лет

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано решение о необходимости проведения
    визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной
    оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в
    Приложение Г2 [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

  • Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у
    пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений
    после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой
    вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной
    полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического
    случая [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

  • При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано
    соблюдать баланс соотношения “риск-польза” – учитывать возраст пациента и
    потенциальное облучение.

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендовано
    при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков
    абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение
    антибиотками. 

Уровень убедительности рекомендации D  (уровень достоверности доказательств 4 )

  • Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без
    признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с
    внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом
    на пероральное [67].

Аппендэктомия

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

4. Реабилитация

  • Рекомендовано
    в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей
    и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции
    желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты,
    богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов,
    богатых холестерином, пуринами.
  • Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.

Общеклинические аспекты

Острый флегмонозный аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) с выраженным отеком, скоплением гнойных масс, образованием фибринозной пленки. Флегмонозный аппендицит относят к одному из этапов развития острого воспалительного процесса, который наступает спустя 3-12 часов с момента первых признаков воспаления.

Патологический процесс у ребенка или взрослого сопровождается сильной болью в правой нижней части живота, интоксикацией с гипертермией, рвотой, тошнотой. Аппендицит — одна из распространенных клинических ситуаций в хирургии, составляет 85% от прочих причин острого живота.

Код по МКБ-10 — К35 — острый аппендицит.

Воспаленный аппендикс, рисунок

Что такое острый флегмонозный аппендицит

Причины флегмонозного аппендицита

  • Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного
    аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией
    [1].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

  • При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в
    родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная
    аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
  •  При клинической картине острого аппендицита  у пациентки с
    планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное
    выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]
Читайте также:  Острый гастроэнтероколит: симптомы и лечение

Этиология заболевания сводится к активизации роста гноеродной микрофлоры. Развитие флегмонозного аппендицита обусловлено несколькими механизмами:

  • развитие воспаления внутри червеобразного отростка по изначально флегмонозному типу;
  • дальнейшее развитие катарального аппендицита (встречается в большинстве случаев).

Что такое острый флегмонозный аппендицит

Основная причина обусловлена патогенной активностью гноеродных бактерий, что может усугубить ситуацию при сниженном иммунитете, беременности, травмах брюшной полости, других очаговых воспалениях органов малого таза. Причиной флегмонозного аппендицита может быть нарушение проходимости аппендикулярных сосудов, когда повышается риск ишемии аппендикса.

Флегмонозный аппендицит, фото

Что такое острый флегмонозный аппендицит

Симптомы у взрослых и детей

Основной типичный симптом всех стадий аппендицита — сильная боль с правой стороны внизу живота, усиливающаяся по мере прогрессии клинической ситуации. Сначала боль эпизодическая, появляется в виде пульсирующих импульсов. Спустя несколько часов болезненность становится нестерпимой, больной вынужден принимать специфичное положение тела (согнувшись).

Присоединение интоксикации приводит к тошноте, рвоте, повышению температуры. Флегмонозный аппендицит у детей всегда сопровождается высокой температурой.

Боль зависит от вида и расположения червеобразного отростка:

  • аномально длинный аппендикс приводит к боли над лобком или в паховой зоне;
  • надпочечная локализация указывает на болезненность в проекции почек, в правом подреберье;
  • при изогнутом назад аппендиксе повышается дискомфорт и возникают боли в позвоночном столбе, спине;
  • при смещенном положении отростка боль может ощущаться с левой стороны.

Нетипичное расположение аппендикса значительно смазывает симптомы классического течения аппендицита, требует развернутой диагностики. Другие признаки — затвердение стенок живота, боль при пальпации.

Методы лечения

Лечение флегмонозного аппендицита исключительно хирургическое. После операции назначается восстановительная терапия посредством медикаментозных препаратов, физиотерапевтических методов и диеты.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-хирурги;
  2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

1b

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный
или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований {amp}gt;2 уровня

2b

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с {amp}lt;80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «исходов»; экологические исследования

нет

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше

3b

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

4

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные

исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

 Таблица П2 – Уровень убедительности рекомендации

Читайте также:  Гангренозный аппендицит - ОРЗ нет!

     A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.

Уровень доказательства 1a, 1b.

     B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества

Уровень доказательства 2a, 2b.

     C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства 2c, 3.

     D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства 4.

Профилактика и прогноз на выздоровление

Профилактические мероприятия для предупреждения флегмонозного аппендицита заключаются в своевременном лечении катаральной формы болезни во избежание дальнейшего перехода в гангренозный или перфоративный аппендицит. Специфической профилактики против острого аппендицита не существует.

Прогноз на выздоровление практически всегда благоприятный, если обращение за помощью было своевременным. Летальность составляет всего 0,2%, что определяется ранним детским возрастом, аутоиммунными патологиями, тяжелым клиническим анамнезом (например, нефростома для перитонеального диализа у детей, тяжелое течение перитонита).

При отсутствии лечения возможен разрыв аппендикса, а также гангренозные изменения органа, формирование спаек, гнойных тромбов, сепсис.


  • Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного
    инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить
    колоноскопию.
  • Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
  • Рекомендовано
    выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у
    пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *