Острый холецистит – симптомы, лечение, виды, осложнения и прогноз

Во время гангренозного воспаления ЖП?

В большинстве случаев острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому проявления этих патологий схожи.

Заболевание проявляется резкой болью справа под рёбрами, которая длится около 6 часов и более. Незначительное повышение температуры тела наблюдается у многих пациентов.

Острое воспаление ЖП сопровождается жаром, болью, тошнотой

У пожилых больных при остром холецистите снижается или отсутствует аппетит, возникает жар, слабость, рвота.

Эта форма недуга проявляется на фоне флегмонозного холецистита. Тогда истощённый организм уже не способен сдерживать болезнетворные микробы, которые проникают в орган.

Во время гангрены ЖП тоже бывает жар, наблюдается повышение температуры до 38 – 39°. У больного проявляется избыточное выделение пота, слабость, тахикардия и т. д.

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями
супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его
стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного
существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром
калькулезном холецистите достигает 20% и более.

–           неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока

–           вклиненный камень БСДК, острый панкреатит

–           вклиненный камень ОЖП, холангит

При этом возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

  • Ультразвуковое
    исследование не обладает достаточной степенью информативности по
    отношению к холедохолитиазу и может лишь ориентировать на наличие
    признаков желчной гипертензии. 

Для
уточнения диагноза рекомендована МР-холангиопанкреатография,
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная
холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.

(Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1b) [13, 40]

В большинстве случаев развитие патологического процесса связано с задержкой оттока желчи. Это внезапное возникшее состояние, вызванное повреждением слизистой пузыря при смещении камня, или перекрытия просвета желчного протока. В результате желчь густеет и становится идеальной средой для активации патогенной микрофлоры.

Предрасполагающий фактор Описание состояния
Неправильное питание Злоупотребление острой, жирной пищей, алкогольными напитками, приводит к усилению секреции желчи, резкому сокращению сфинктеров желчевыводящих путей, повышению давления внутри желчного пузыря
Болезни желудка Гастрит с недостаточной кислотностью способствует снижению иммунитета и присоединению вторичной инфекции
ЖКБ В течение длительного времени камни в желчном пузыре могут не проявляться специфическими признаками. Последствие в форме острого холецистита может появиться после физической нагрузки или тряске во время быстрой езды по неровной поверхности
Тромбоз пузырной артерии Закупорка кровеносного сосуда обычно возникает при атеросклерозе или повышения свертываемости крови. В результате вероятно развитие холецистита гангренозной формы

Помимо конкрементов в полости пузыря, основным предрасполагающим фактором острого воспаления является уменьшение просвета желчевыводящегоо протока. Иногда признаки болезни появляются вследствие заброса в желчный ферментов поджелудочной железы.

Поднимается температура и болит желудок

Холецистит может развиться по таким причинам:

  1. Воспаление желчного пузыря на фоне прогрессирующей желчнокаменной болезни. При этом камни в желчном пузыре будут повреждать стенки органа и перекрывать естественный проток желчи.
  2. Развитие холецистита на фоне паразитарного или инфекционного поражения организма.
  3. Врожденные дефекты развития желчного пузыря.
  4. Развитие онкологических патологий в органах брюшины.
  5. Ранее перенесенные травмы желчного пузыря, в том числе тупой удар в живот, падение с высоты, автомобильная авария и т.п. при которых данных орган может сильно повредиться.
  6. Тяжелые заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и т.п.).
  7. Нарушение кровообращения в желчном пузыре.
  8. Вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков).
  9. Недостаточно подвижный образ жизни.
  10. Неправильное питание (еда всухомятку, употребление вредной пищи, переедание и т.п.).

Существует 3 пути развития патологии. Основными способами распространения инфекции являются:

  1. Гематогенный — при этом инфекция попадает в желчный пузырь по системе кровоснабжения через печеночную артерию. Наибольшее скопление микроорганизмов в этом случае наблюдается в ходах Люшка.
  2. Лимфогенный — микроорганизмы проникают в пузырь и протоки через лимфатическую систему.
  3. Восходящий — инфекция распространяется из других очагов.

К главным причинам развития острого холецистита относятся:

  • закупорка желчных протоков камнями (90-95% случаев);
  • возраст старше 50 лет;
  • употребление большого количества жирной пищи;
  • малоподвижный образ жизни;
  • ожирение;
  • беременность;
  • злоупотребление диетами;
  • длительное голодание;
  • наличие глистных инвазий;
  • сахарный диабет;
  • гастрит с пониженной кислотностью;
  • прием гормональных средств;
  • изменения крови;
  • сепсис.

Несмотря на то что болезнь может возникать по многочисленным причинам, чаще всего патология развивается из-за инфекций. Обязательным условием для развития острого холецистита является застой желчи в пузыре, например, в результате перегибов или сужения протоков, а также закупорки их камнями.

Почти в 90% случаев патология развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Боли и дискомфорт в животе могут быть вызваны очень большим кругом причин.

Когда пациент приходит на осмотр, врачу необходимо проанализировать все нюансы его состояния, чтобы определить, какой сбой произошёл в организме и какой внутренний орган нуждается в лечении.

Поставить верный диагноз непросто, но это необходимо для назначения своевременного лечения по правильной схеме. В статье подробно рассмотрим круг симптомов, возникающих при хроническом холецистите у детей и взрослых.

Во время этой формы заболевания у пациента есть субфебрильная температура (от 37 до 37,5°). Это состояние свидетельствует о воспалении ЖП. Кроме того, возникает боль в правой части живота, увеличивается частота сердечных сокращений (до 100 уд./мин.) и т. д.

Флегмонозный холецистит (ФХ) имеет более тяжёлое течение, чем предыдущая форма болезни. Пациенты интересуются тем, может ли быть температура во время развития ФХ. Во время недуга лихорадка становится более выраженной (до 38 – 39°), так как воспаление усиливается. Кроме того, у больного появляется боль справа под рёбрами, слабость, снижается аппетит.

Во время флегмонозного воспаления температура повышается до 39°

Катаральная форма заболевания является видом острого холецистита. Патологический процесс характерен:

  • болью;
  • тошнотой;
  • рвотой;
  • симптомами отравления.

Болевой приступ острый, иррадиирует в поясницу, плечо и лопатку, область сердца. Боль постоянная, интенсивная, присутствуют признаки расстройства пищеварения. При осмотре язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Больной чувствует себя удовлетворительно, поскольку катаральная форма является самым легким проявлением острого холецистита.

Нет явно выраженной симптоматики интоксикации, сердцебиение в пределах 70-80 ударов в минуту. Температура тела колеблется в пределах 37,0-37,3*.При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции ЖП, желчный мешок не прощупывается.  Определяются симптомы Ортнера, Мерфи, Кера. То есть, поколачивание по правому ребру и надавливание в области пузыря усиливает болевые ощущения. Во время пальпации больной резко прерывает вдох из-за острой боли.

В анализе крови наблюдается повышение лейкоцитов и палокоядерных (не значительный сдвиг).  При УЗ исследовании отмечают увеличение желчного, незначительное утолщение стенок со снижением эхоплотности. При наличии камней регистрируют их тень. Катаральный холецистит лечится консервативными методами.

Катаральный ЖП

Нужно осознавать, что не всегда может присутствоватьтемпература при развитии холецистита, все будет зависеть от состояния организма человека и стадии протекания недуга.

Если рассматривать основную причину патологии – инфекция, стоит заметить, что попадает она через лимфу и кровь, в последующем проникая в сам желчный пузырь.

Инфекционные источники:

  • воспаление органов желудочно-кишечного тракта (аппендикс, панкреатит, дисбактериоз, энтероколит);
  • воспаление половых органов (аднексит, простатит);
  • вирусное поражение печени;
  • инвазия паразитами путей желчевыводящей системы (аскариды, лямблии).

Вторичные источники:

  • рефлюкс поджелудочной. Содержимое органа 12-ти перстная кишка оказывается в желчных путях, а воздействие пищевыми ферментами и секретом негативно отражается на стенках желчного пузыря;
  • дискинезия желчевыводящих путей. Патология присуща хронической форме недуга. Связана с застоем желчи и сбоями в ее оттоке;
  • наследственные аномалии врожденного типа. Это может быть нестандартное строение желчного пузыря, сбои с кровоснабжением органа;
  • иммунологические и аллергические реакции;
  • нарушения эндокринной системы;
  • наследственность.

При обострении заболевания температура повышается всегда. Как правило, держится она на границе 37-38 градусов. Если стенка желчного пузыря расплавляется или происходит гнойный процесс, то возникает высокая температура до 39-40 градусов. Однако у пожилых людей и сильно ослабленных больных даже при самой острой патологии температура во время приступа холецистита не превышает 38 градусов.

Жалоба на боль в желудке самая распространенная. Характер боли бывает внезапный или постоянный. Чаще всего страдает эпигастральная область брюшной полости. На кратковременные неприятные приступы многие не обращают внимания. Они быстро проходят вследствие приема лекарства или самостоятельно. Приступ единичный — не стоит переживать, но если поднялась высокая температура или держится постоянно субфебрильная, боль постоянно пронизывает тело, необходимо обследование. Это сигнал о серьезных осложнениях.

При любом заболевании у человека будет подниматься температура тела. Она свидетельствует о том, что в организме протекает патологический процесс.

Организм реагирует на воспаления повышением или понижением температуры тела.

Если больной ощущает озноб, то можно судить об ускорении процессов, которые происходят в тканях организма. Вместо испорченных заболеванием клеток активно появляются новые.

Иммунная система человека активизируется и создает такие условия, чтобы патогенные элементы не смогли существовать в организме, а воспаление уменьшилось.

При панкреатите температура также характеризует течение болезни.

При остром воспалении поджелудочной железы возможно отклонение температурных показателей по таким причинам:

  • при воспалительном процессе вырабатываются вещества, вызывающие рост температуры тела;
  • отравление организма продуктами распада в результате воспалительного процесса;
  • заболевание протекает с осложнениями.

Лихорадка при панкреатите может сопровождаться другими симптомами.

Пациент в период недуга чувствует следующие проявления:

  • слабость и недомогание;
  • болевые ощущения в мышцах, головная боль;
  • аппетит резко снижается, в результате чего пациент худеет;
  • биение сердца учащается;
  • появляется рвота;
  • артериальное давление падает.

У пациентов, у которых протекает воспаление поджелудочной железы, анализ крови покажет увеличение лейкоцитов, СОЭ.

Боль (в данном случае — гастралгия) – очень значимый симптом. Умение пациента понять и описать её особенности помогает специалисту составить наиболее точное представление о клинической картине.

Прочитав эту статью до конца, вы подготовитесь к беседе со врачом, а заодно проясните кое-что полезное лично для себя.

В основе классификации лежит изменение структуры стенок  желчного. Выделяют 4 вида острой формы холецистита:

  • катаральный –поражается слизистая пузыря;
  • флегмонозный – патологический процесс проникает во все слои стенки;
  • гангренозный – некротическое поражение тканей;
  • гангренозно-перфораторный – разрушение стенки до образования сквозного отверстия.
Разновидность Особенности симптоматики
Катаральный При начальной форме больной предъявляет жалобы на сильные боли под правым ребром, в области желудка, распространяющиеся на правую лопатку, шею, плечо. Появляется рвота, после которой состояние не улучшается. Температура повышается до отметки 37,1-37,3 градуса, на языке появляется белый налет
Флегмонозный При сильном воспалении клиника приобретает более насыщенный характер. Сильный болевой синдром набирает интенсивность при кашле, чихании, движении. Усиливаются диспепсические проявления, на стенках пузыря формируются гнойные очаги, а в полости появляется гнойное содержимое. Живот увеличен за счет скопления газов, при пальпации пузыря возникает резкий болевой синдром
Гангренозный При переходе острого холецистита в гангренозную форму возникает ложное улучшение. Боли уменьшаются, но это результат массовой гибели болевых рецепторов. Значение температуры тела повышается фебрильных значений, учащается пульс, появляется слабость, вялость
Гангренозно-перфоративный Прободение стенки пузыря приводит к проникновению желчного экссудата в полость живота с последующим развитием перитонита. Это состояние сопровождается характерными симптомами:  заторможенностью, поверхностным частым дыханием, напряжением передних брюшных мышц, угнетением моторики кишечника, сухостью и налетом на поверхности языка
Читайте также:  Эрозивный гастрит - симптомы, лечение, причины и диета

Для острого холецистита характерны:

  • постоянные боли в правой верхней половине живота (правом
    подреберье), которые могут отдавать в правую руку, в правую
    половину груди и шеи. Нередко им предшествует приступ желчной
    колики;
  • повышение температуры тела;
  • чувство горечи во рту,тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
  • желтуха кожи и склер (наблюдается не всегда).

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами). Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

  • Желчнокаменная болезнь. Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
  • Дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз.
  • Врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
  • Другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Список сокращений

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

ОХ – острый холецистит

БДС – большой дуоденальный сосочек

ОЖП – общий желчный проток

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендаций

Определение болезни

В основе острого холецистита лежит воспалительный процесс, прогрессирующий на стенках желчного пузыря. Это самое распространенное осложнение желчекаменной болезни. У 9 из 10 пациентов воспаление обусловлено наличием камней, а у 50 % больных определяется присутствие бактериальной инфекции.

Чаще всего патология встречается у женщин, что объясняется зависимостью здоровья желчного пузыря от гормональных нарушений. В группу риска попадают пациенты пожилого возраста. Они болеют острым холециститом гораздо чаще из-за ослабления организма присутствием других заболеваний внутренних органов. Именно среди таких больных увеличивается вероятность диагностики гангренозных форм патологии.

Доказательная
медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о
применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий
принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и
безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению,
обобщению и широкому распространению для использования в интересах
пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов
нарушение деятельности организма, работоспособности, способности
адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при
одновременном изменении защитно-компенсаторных и
защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для
обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Определение острого холецистита

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на
анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного
оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным
работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по
отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое
состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую,
лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды
медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также
искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или
иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые
(должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской
деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным
предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую
деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных
профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания
клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты
данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием
патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания
медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в
том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства
является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может
использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

Полипы в желчном пузыре — повод для беспокойства

Полипы в желчном пузыре это округлые, доброкачественные образования, мешающие нормальной работе пищеварительной системы. Если не предпринимать необходимые меры лечения — возможно преобразование  злокачественной формы.

Диагностировать пищеварительную систему стало возможно с появлением рентгеновской техники, в первой половине прошлого столетия. На рубеже 21 века, в восьмидесятых годах появилась более качественное, точное ультразвуковое обследование.

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем патологии, вызванные полипами желчного пузыря, базируются под МКБ-10 К80-87 – «Болезни органов пищеварения», «Болезни желчного пузыря», МКБ-10 D37.6 «Новообразования печени, желчного пузыря и желчных протоков».

Методы лечения

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги

Таблица П1 Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровень  

Исследование методов диагностики  

Исследование методов лечения  

1а 

Систематический    обзор      гомогенных

диагностических исследований 1 уровня 

Систематический     обзор             гомогенных РКИ 

1b 

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом 

Отдельное РКИ (с узким ДИ) 

1с 

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет

исключить/установить диагноз 

Исследование «Все или ничего» 

2а 

Систематический    обзор      гомогенных

диагностических исследований {amp}gt;2 уровня 

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований 

2b 

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом 

Отдельное   когортное    исследование

(включая РКИ низкого качества; т.е. с

{amp}lt;80%         пациентов,         прошедших

контрольное наблюдение)

2с 

Нет 

Исследование «исходов»; экологические исследования 

3а 

Систематический    обзор      гомогенных

исследований уровня 3b и выше 

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» 

3b 

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых 

Отдельное     исследование
           
«случайконтроль» 

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования

«случай-контроль» низкого качества) 

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов» 

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или

разработка «первых принципов» 

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

A

Согласующиеся между собой исследования 1 уровня 

B

Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня 

C

Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 

D

Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Методы лечения острого и хронического холецистита подбираются индивидуально на основании лабораторных данных и результатов ультразвукового обследования и зависят от степени обострения заболевания. Период обострения характеризуется схожестью симптомов с другими острыми заболеваниями: аппендицит, панкреатит, пиелонефрит.

Диагностика необходима для подтверждения диагноза и назначения правильного лечения: 

  1. С помощью УЗИ определяют объём и размеры конкрементов, их месторасположение и степень угрозы для пациента.
  2. Выявить воспаление, связанное с образованием и движением камней, позволяет исследование крови и мочи.
  3. Определение врождённых патологических изменений жёлчного пузыря и жёлчных ходов возможно при рентгеновском облучении.
  4. Изучить биохимию жёлчи позволяет зондирование.

Лечение холецистита состоит из комплекса мероприятий, направленных на снятие болевых ощущений и избавление от симптомов заболевания, и включает в себя приём медикаментов, соблюдение специального диетического питания и занятия лечебной физкультурой.

При консервативном лечении проводится приём медикаментов:

  • антибиотиков. Лечат воспаление и помогают сбить температуру: Левофлоксацин, Офлоксацин, Эритромицин, Кларитромицин, Норфлоксацин, Доксациклин;
  • спазмолитиков. Снимают спазмы и устраняют боль: Но-шпа, Баралгин, Дюспаталин, Папаверин, Одестон, Платифилин;
  • желчегонных препаратов. Способствуют оттоку жёлчи и предотвращают застойные явления: Холензим, Аллохол, Холагол, Гепабене, Танацехол, Фламин;
  • гепатопротекторных лекарств. Защищают клетки от негативного воздействия и способствуют регенерации: Фестал.

Применение средств народной медицины ускоряет процесс выздоровления. Лекарственные травы обладают целебными (трава фенхеля, мяты, лаванды, календулы, ромашки, тмина, шалфея) и желчегонными (зверобой и кукурузные рыльца) свойствами. Из них делают отвары и настои и применяют их при обострении заболевания.

Средства народной медицины хорошо устраняют причины холецистита, имеют минимум побочных эффектов, содержат максимум витаминов и имеют низкую стоимость. Доступность лечения не является руководством к действию. Фитопрепараты должен назначать специалист, учитывая индивидуальные особенности организма и стадии заболевания.

Читайте также:  Холецистит - причины, симптомы и лечение

Приём витаминов повышает защитные функции организма и усиливает сопротивляемость негативным факторам.

Хирургические операции необходимы при серьёзных нарушениях работы жёлчного пузыря и полной дисфункции органа, когда методы консервативного лечения не приносят ожидаемого эффекта, а также при угрозе летального исхода.

Холецистэктомия проводится немедленно при обнаружении симптомов перитонита и непроходимости жёлчи.

При лечении холецистита большой популярностью пользуется лекарственный препарат «Урсосан», который разжижает жёлчь. Он обладает иммуномодулирующей активностью и уменьшает иммунопатологические реакции в печени, растворяя и выводя холестериновые камни из организма и предотвращая образование новых. Урсосан снижает всасываемость холестерина и способствует выведению токсинов.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Процесс пищеварения состоит из нескольких этапов: переработка продуктов во рту, желудке, кишечнике. Важнейшее место в нем занимает двенадцатиперстная кишка, где на химус (пищевой комок) воздействует поджелудочный сок и желчь. Последняя вырабатывается печенью и накапливается в желчном пузыре. Оттуда при необходимости она выделяется в кишечник. Произвольно оттекать из пузыря ей мешают несколько сфинктеров.

Сфинктер Люткенса преграждает отходящий непосредственно от пузыря проток, препятствуя ее выделению вне пищеварительного цикла. Забросу желчи в печеночный проток препятствует сфинктер Мирицци. Еще один мышечный жом расположен в месте соединения желчного протока и кишечника (сфинктер Одди). С ним же соединен проток поджелудочной железы.

Продвижение желчи по протокам обеспечивается благодаря сокращению их стенок и желчного пузыря. Сократительная функция органов билиарной системы регулируется различными механизмами. Если какой-либо из них не срабатывает, то возникает задержка эвакуации или застой желчи. Проблемы с выводом желчи в двенадцатиперстную кишку могут стать результатом многочисленных функциональных (дискинезия) или обменных (холелитиаз) нарушений, погрешностей в питании, инфекций, заболеваний пищеварительного тракта, атеросклероза, травм брюшной полости, серьезных полостных операций, опухолевых процессов (если опухоль оказывает давление на протоки), анатомических особенностей строения или деформаций органов гепатобилиарной системы и других дисфункций.

Острый холецистит в четыре раза чаще диагностируется у представительниц прекрасного пола. Такая половая предрасположенность объясняется некоторыми особенностями женского организма. Так, женщины чаще мужчин увлекаются диетами, что отрицательно сказывается на сократительной способности желчного пузыря, а в период вынашивания ребенка последний подвергается сдавливанию из-за увеличивающейся в размерах матки.

Кроме того, состояние пузыря ухудшается под влиянием прогестерона, а ведь именно этот гормон ответственен за процесс имплантации плода и вынашивание беременности. Также зачастую в качестве средства контрацепции женщины выбирают гормональные противозачаточные средства, основным действующим компонентом которых является прогестерон.

Как и в случае с любым другим воспалительным заболеванием выделяют хронический и острый холецистит. Симптомы острого холецистита развиваются медленно и проявляется в основном болью в правом подреберье, спровоцировать которую может стресс или нарушение диеты.

Боли при холецистите: признаки, симптомы

Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в
90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% – при
отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый
бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого
возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой
летальностью).

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических
процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления
до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за
нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем,
комочком слизи или желчным шламмом и др.

В патогенезе заболевания
(острого воспаления) важное значение придают лизолецитину
(конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при
травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов
Е и F1a. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в
уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря.

Снижение
гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при
наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого
барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и
стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы),
что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет
органа.

Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему
увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению
микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом
формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15%
больных ишемия стенки желчного пузыря,  развивающаяся на фоне
внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или
диффузному перитониту. Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный,
поддиафрагмальный)  абсцесс. При газообразующей флоре –
эмфизематозный желчный пузырь.

Симптомы и диагностика

Поскольку по уровню смертности острый холецистит обгоняет многие острые хирургические патологии органов брюшной полости, то уметь распознать это заболевание крайне важно. При подозрении на острый холецистит нужно немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, ведь патология опасна для жизни!

Клинические проявления острого холецистита зависят от активности воспалительного процесса, патолого-морфологических изменений в желчном пузыре и реактивности конкретного организма. Как при любом остром состоянии симптомы острого холецистита проявляются внезапно, но их интенсивность может усиливаться постепенно. Рассмотрим признаки, по которым возможно определить, что развился острый холецистит. Симптомы могут варьироваться:

  • Зачастую приступу предшествует сильное потрясение, употребление алкоголя, жирной или острой пищи.
  • При приступе острого холецистита возникает резкая болезненность в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правое плечо или лопатку.
  • Для катаральной формы характерно возрастание температуры тела до 38 градусов, незначительное повышение артериального давления и учащение пульса до 90 ударов в минуту.
  • Больной также может испытывать тошноту и мучиться от рвоты, не приносящей облегчения. В рвотных массах могут присутствовать примеси желчи. При флегмонозной форме интенсивность болей выше, а тошнота и рвота встречаются чаще.
  • Температурные показатели, кровяного давления и пульса также ухудшаются.
  • Отмечается вздутие живота, поверхностное дыхание, поскольку больной старается не задействовать брюшные мышцы в этом процессе, чтобы не усилить болезненные ощущения.

Боли при холецистите: признаки, симптомы

Предварительный диагноз “острый холецистит” ставится при наличии некоторых симптомов, указывающих на заболевания желчного пузыря. В том числе об этом свидетельствуют симптомы:

  • Симптом Грекова-Ортнера. Легкое поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге вызывает болезненность. Боль появляется по причине сотрясания воспаленного органа. Симптом положительный, если при постукивании слева таких ощущений не возникает.

  • Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Болезненность вызывает надавливание на диафрагмальный нерв в надключичной области. Боль при остром холецистите во время проведения таких манипуляций возникает вследствие раздражения ветвей нерва и иррадиирует вниз.

  • Симптом Образцова-Мерфи. Производится равномерное надавливание на область проекции пузыря во время вдоха (больному следует осуществлять брюшное дыхание). Симптом положительный, если возникает резкая боль (больной при этом непроизвольно задерживает дыхание).

  • Симптом Щеткина-Блюмберга. Быстрое снятие руки с брюшной стенки больного после надавливания провоцирует резкое усиление боли.

А также симптомы Кера, Рисмана, Лепена, Захарьина. Кроме того, у половины больных в анамнезе есть:

  • желчные или печеночные колики;
  • у трети прощупывается увеличенный желчный пузырь;
  • у десятой части имеется желтуха.

В случае развития гангренозной формы острого холецистита температура тела повышается до 40 градусов, пульс превышает 120 ударов в минуту, живот не задействован в процессе дыхания, наблюдается защитное напряжение брюшных мышц, соответственно дыхание поверхностное и частое. Попадание инфицированной желчи в брюшную полость вызывает распространение боли на большую часть живота.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого холецистита предполагает:

  • проведение анализов крови и мочи;
  • УЗИ желчного пузыря (позволяет выявить конкременты, воспалительное утолщение стенок);
  • сцинтиграфии (при наличии возможности проведения);
  • МРТ (проводится беременным женщинам), рентгенография (информативность составляет 10-15% случаев).

Обращение к врачу необходимо, если есть подозрение на острый холецистит. Симптомы поначалу неярко выраженные могут свидетельствовать о серьезной проблеме.

Существует несколько видов данной патологии, которые чаще всего вызваны такими причинами:

  • воспаления органов желудочно-кишечного тракта;
  • патогенные процессы, вызванные инфекциями дыхательной системы или ротовой полости;
  • дисфункция мочевыводящих органов;
  • воспаление придатков яичников;
  • присутствие паразитов в желчевыводящих протоках;
  • вирусные поражения печени;
  • анатомические аномалии желчевыводящей системы;
  • снижение желудочной секреторной активности.

По характеру возникновения их распределяют на две основные группы:

  • калькулезные — из-за присутствия конкрементов, других механических включений в полости желчного пузыря или в его выводящих протоках;
  • некалькулезные — причина кроется в инфекционно-воспалительных процессах, поэтому некалькулезные виды исключают формирование и присутствие камней.

Соответственно классификации МКБ-10 разным видам холецистита присвоены такие коды: острый — К81; хронический — К81.1.

В зависимости от характера протекания и интенсивности клинической картины патологию делят на острые и хронические формы.

В связи с периодическими ежемесячными гормональными изменениями, которым подвержен женский организм в детородном возрасте, обострения симптомов часто происходят за 3-9 дней до начала месячных.

По проявлениям выделяют такие виды:

  • катаральный;
  • гангренозный;
  • флегмонозный;
  • гнойный;
  • многокомпонентный или смешанный.

Как известно, холецистит может протекать как в острой, так и в хронической форме. Кроме того, он может сопровождаться образованием камней или нет. Поэтому и симптомы холецистита у всех пациентов разные.

Холецистит сопровождается выраженной болезненностью в области правого бока, которая возникает вследствие застойных состояний и воспаления в желчном пузыре.

Стоит сразу сказать, что холецистит может проявлять себя совершенно разными, и на первых взгляд, вовсе не подходящими симптомами, поэтому его бывает довольно трудно диагностировать, в отличие от желчнокаменной болезни.

Чаще всего данное заболевание проявляется следующими симптомами:

  1. Учащение сердечного ритма и развитие болезненности в области сердца (как определить, что болит желчный пузырь — читайте здесь).
  2. Боли в суставах.
  3. Головокружение.
  4. Частые головные боли.
  5. Слабость.
  6. Эмоциональная нестабильность.
  7. Повышенная потливость.
  8. Нарушение сна.
  9. Изменение в клинических анализах крови.
  10. Частая тошнота и рвота, особенно после приема пищи.
  11. Отрыжка.
  12. Изжога.
  13. Нарушение стула.
  14. Диарея.
  15. Склонность к запорам.
  16. Ухудшение переваривания пищи.
Читайте также:  Овес для лечения печени — 5 лечебных свойств и рецепты, как его правильно заварить и пить для чистки в домашних условиях

Боли при холецистите: признаки, симптомы

При подозрении на холецистит врач отправляет пациента сдать анализы и сделать УЗИ желчного пузыря, чтобы исключить другие заболевания.

Выраженность симптомов зависит как от формы патологии, так и от внешних факторов. Наиболее сильные ощущения пациенты испытывают после употребления жирной пищи и алкоголя, физических нагрузок, стрессов и перенапряжения. Наиболее распространенными симптомами острого холецистита являются:

  1. Сильные боли в области правого подреберья. Чаще всего приступы носят коликообразный характер. Боль может отдавать в ключицу, спину, шею, лопатку или затрагивать область левого подреберья. Важно отметить, что острота боли может снижаться при развитии гангренозной формы холецистита из-за отмирания нервных окончаний.
  2. Тошнота и рвота. В рвотных массах присутствуют следы желчи.
  3. Чувство горечи во рту.
  4. Повышение температуры тела. Показатели могут колебаться от 37,5 градусов до 40 градусов.
  5. Неконтролируемая задержка дыхания при надавливании на область правого подреберья (симптом Мерфи).
  6. Болезненные ощущения при простукивании нижних ребер с правой стороны (симптом Ортнера).
  7. Пожелтение кожных покровов наблюдается в 10% случаев при отеке желчных протоков или их закупорке камнями;
  8. Увеличение размеров желчного пузыря.

При развитии гангренозной формы, помимо вышеописанных симптомов, могут наблюдаться следующие:

  1. Поверхностное, учащенное дыхание. При этом живот в процессе дыхания не участвует.
  2. Учащение пульса до 120 ударов в минуту.
  3. Вялость и заторможенность.
  4. Сухость в ротовой полости;
  5. Сильная боль, которая охватывает практически весь живот.
  6. Возможна потеря сознания.

Хронический холецистит не возникает внезапно, он образуется в течение продолжительного времени, и после обострений, на фоне лечения и соблюдения диеты наступают периоды ремиссии, чем тщательнее соблюдать диету и поддерживающую терапию, тем длительнее период отсутствия симптомов.

Главным признаком при холецистите, является тупая боль в правом подреберье, которая может длиться несколько недель, она может отдавать в правое плечо, и правую поясничную область, быть ноющей. Усиление болевых ощущений происходит после приема жирной, острой пищи, газированных напитков или алкоголя, переохлаждения или стресса, у женщин обострение может быть связано с ПМС (предменструальным синдромом).

Основные симптомы хронического холецистита:

  • Расстройство пищеварения, рвота, тошнота, отсутствие аппетита
  • Тупые болевые ощущения справа под ребрами, отдающие в спину, лопатку
  • Горечь во рту, отрыжка горечью
  • Тяжесть в правом подреберье
  • Субфебрильная температура
  • Возможно пожелтение кожных покровов
  • Очень редко возникают нетипичные симптомы заболевания, такие как боли в сердце, расстройство глотания, вздутие живота, запор

Для диагностики как острого, так и хронического холецистита наиболее информативными методами являются следующие:

  • холеграфия
  • дуоденальное зондирование
  • холецистография
  • УЗИ органов брюшной полости
  • сцинтиграфия
  • Биохимический анализ крови показывает высокие показатели печеночных ферментов — ГГТП, щелочная фосфатаза, АсТ, АлТ.
  • Диагностическая лапароскопия и бактериологическое исследование являются самыми современными и доступными методами диагностики.

Конечно, любое заболевание легче предупредить, чем лечить и заблаговременное исследование, может выявить ранние нарушения, отклонения химического состава желчи. И при соблюдении строгой диеты, будет достаточно на долгое время продлить период ремиссии этого заболевания и не допустить серьезных осложнений.

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса. Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота.

Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония. При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.

Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).

1.3 Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная
патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения
развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей 
вдвое превышает число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной
болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране
возросла в 5 раз.

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек,
летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность
достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства
операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита,
частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических
технологий.

Классификация острого холецистита

По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый

Клинико-морфологические формы: катаральный (обструктивный или
обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный
(деструктивный).

По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое

В настоящее время во врачебной практике используется следующая классификация острого холецистита:

  • Неосложненный острый катаральный — первая стадия заболевания. Легко поддается терапии и в большинстве случаев полностью излечивается.
  • Неосложненный острый флегмонозный — на слизистой пузыря образуются язвы, а в его полости скапливается гной.
  • Гангренозный — вторичный процесс, характеризующийся отмиранием тканей желчного пузыря. Самая опасная форма, которая может привести к летальному исходу.

Также существуют осложненные формы воспаления желчного пузыря. К ним относятся:

  • Острый холецистит с перфорацией желчного пузыря — происходит попадание желчи и камней в брюшную полость.
  • Острый холецистит с перитонитом без перфорации пузыря — патология развивается стремительно, в брюшной полости формируется гной. Помочь пациенту способно лишь срочное хирургическое вмешательство.
  • Холецисто-панкреатит — воспалительный процесс затрагивает не только желчный пузырь, но и поджелудочную железу;
  • Гнойный холангит — осложнение возникает на фоне полной блокировки оттока желчи. Сопровождается выраженным болевым синдромом, яркой симптоматикой и желтухой.
  • Холецистит с образованием свищей — формируется патологическое отверстие, соединяющее желчный пузырь с внутренними органами. Осложнение наблюдается у пациентов, страдающих холециститом долгое время.

В гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

  • Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно.
  • Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

  • Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.
  • Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

  • Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.
  • Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).
  • Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

  • Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.
  • Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту.
  • Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.

2.5 Иная диагностика

•          правосторонняя нижнедолевая пневмония

•          инфаркт миокарда

•          болезненный опоясывающий лишай

•          обострение
гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва

•          острый панкреатит

•          гепатит

•          острая кишечная непроходимость

•          острый аппендицит

Диагностический алгоритм при подозрении на острый холецистит не
отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине
живота.

В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы
исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической
видеолапароскопии, а при невозможности ее реализации или
неинформативности – к лапаротомии.

При
окончательной формулировке диагноза целесообразно использовать
классификацию Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo
guidelines (2007, 2013)). Эта классификация коррелирует с подходами по
систематизации информации об остром холецистите, которую используют в
отечественной хирургии.

-острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов
без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в
стенке желчного пузыря (острый простой холецистит (Королев Б.А.,
Пиковский  Д.Л.,1990 г.)) или острый обструктивный холецистит.

-анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л,
верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием
перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из
перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По
терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) – осложненный
холецистит, или острый деструктивный холецистит.

https://www.youtube.com/watch?v=PbU1vCsLQKw

острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью,
артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения
сознания, развитие респираторного дистресссиндрома взрослых, повышение
уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения
(угрожаемая группа, группа повышенного риска).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *